Basal stimulation

Kr. 348,00  - 344 sider

Udg. år 2004 Munksgaards forlag,

1. udgave ISBN 87-628-0543-6

Den tyske bog Basal stimulation er nu oversat til Dansk. Det er et koncept inden for pædagogisk pleje, der drejer sig om at stimulere, følge og fremme patienters individuelle læreprocesser. I Tyskland er konceptet blevet anvendt i mere end ti år inden for plejeområder, der tager sig af mennesker med bevægelseshandicap, egenomsorgsforstyrrelser og bevidsthedsændringer. Det er metoder vi ergoterapeuter med stor fordel kan drage nytte af. Ved nærlæsning af bogen er der mange overensstemmelser mellem Affolter, Bobath og Sanseintegration og der er mange gode praktiske eksempler på hvordan den daglige pleje kan blive til terapeutisk pleje, med stimulation og afgrænsning der er tilrettelagt meget individuelt.

I Klinisk sygepleje har konceptet ligeledes været beskrevet og følgende er et uddrag af artikel samt fra bogen. Forfatteren Peter Nydahl beskriver: Ofte siger vi til patienten, hvornår, hvordan, hvorfor og med hvilket formål han skal lære noget. Det vil i sidste ende være godt for ham, og det ved vi. De fleste af de patienter, vi arbejder med, forventer det sikkert også af os. Ikke desto mindre kan vi med konfuse patienter og patienter med alvorlige personlighedsændringer pga. bevidsthedsforstyrrelser nå vore egne grænser. Eller som Andreas Fröhlich har formuleret det: "I den pågældendes øjne er vi (pædagoger, sygeplejersker, terapeuter) plageånder. Vi ved alting bedst. Alligevel er der i den tætte relation intet værre end at fortælle den anden, hvad der ville være det bedste for ham eller hende at gøre. Gør nu blot, som jeg siger, så bliver alting bedre"

Metoden Basal stimulation er et koncept som professor i specialpædagogik Andreas Fröhlich har udviklet. I midten af 1970'erne forbedrede Fröhlich med succes læringsbetingelserne for svært handicappede børn og udviklede i den forbindelse elementære støtte- og kommunikationsmuligheder. Han opdagede, at selv svært handicappede børn er i stand til at kommunikere og videreudvikle sig, hvis man gennem enkle sanseindtryk tilvejebringer og opbygger en fælles gensidig interaktion og udvikling. Ved hjælp af varsom taktil-kinestetisk berøring får disse børn fx mulighed for at opdage deres egen kropslige identitet og ligeledes andres identitet. Holder hjælperen pause under gøremålet, får barnet mulighed for at udtrykke sig og sige til eller fra. Tilbagevendende, stimulerende gøremål fremmer tryghed og glæde, samt at barnet selv bevæger sig. Få år senere blev sygeplejerske Christel Bienstein opmærksom på konceptet og forsøgte sammen med Andreas Fröhlich at anvende det i forbindelse med komatøse og apalliske patienters livssituation, hvorved hun for en dels vedkommende opnåede forbløffende resultater. I Tyskland er dette koncept nu i mere end ti år blevet anvendt inden for alle de plejeområder, der tager sig af mennesker med bevægelseshandicap, egenomsorgsforstyrrelser og bevidsthedsændringer.

Læreprocesserne starter allerede i moders liv. I denne fase lærte vi de mest grundlæggende bevægelser, vor krop og ligeledes omverdenen at kende. Efter fødslen tilegnede vi os en egen identitet ("jeg er noget andet end mor og far og også noget andet end min seng eller mit legetøj"), der både psykisk og fysisk blev stadig mere differentieret. Vi udviklede neurale netværk, hvor vi kunne oplagre det tillærte. Vi lærte at begå os i og med omverdenen - ja, uden omverdenen ville sådanne læreprocesser overhovedet ikke være mulige.

Principielt må vi gå ud fra, at mennesket ikke kun kan skabe den udvikling, der er så vigtig, ud fra sig selv. Det er nødvendigt, at der sker en udveksling med omverdenen og andre mennesker. Denne gensidige udvikling af den menneskelige personlighed varer hele livet og er en bestandig tilpasnings- og udvekslingsproces til og med ændringerne i vort liv. Barndom, skole, arbejde, at stifte familie og at blive ældre er vigtige stationer på vor vej gennem livet, hvor vi videreudvikler og realiserer os. Vor identitet udvikles uafbrudt gennem vor kontakt med omverdenen.

Vi må spørge os selv, hvordan patienter lærer. De er i en anden situation end os, registrerer og oplever hyppigt noget andet. Hvis vi vil hjælpe disse mennesker, skal det, der skal læres, fx at vaske sig eller at stå op, have en særlig betydning for dem. De skal have tillid til os og selv kunne bestemme eller i det mindste være medbestemmende i læreprocessen. Og for alvorligt syge kan det betyde, at de ud over at skulle lære sig selv at kende igen skal opdage og realisere deres egen kropslige og psykiske identitet. Det viste hr. L mig særdeles tydeligt. Han var kun indlagt få dage i vor neurologiske intensivafdeling. Han var midt i halvtredserne, håndværksmester med kraftig skikkelse og en hjerneinfarkt uden afasi. Om morgenen kom jeg hen til hans seng for at måle blodtryk osv. Jeg vækkede ham og sagde god morgen, hvilket han også besvarede. Efter målingen meddelte jeg ham, at jeg gerne ville være ham behjælpelig med morgentoilettet. Men han spurgte, hvor han var, og hvad han skulle her. Jeg informerede ham om situationen (slagtilfælde, sygehus) og gentog, at jeg gerne ville hjælpe ham med at blive vasket. "Vaskes? Nej, jeg vil hjem!" - "De kan da ikke komme hjem endnu. De har haft et slagtilfælde og må blive her på sygehuset. Den er halvsyv om morgenen, og jeg vil gerne hjælpe Dem med at blive vasket." Han så mistroisk på mig og sagde højt: "Unge mand, det er mig skideligegyldigt, om jeg bliver vasket. Jeg vil hjem!" Han blev motorisk urolig, situationen tilspidsede sig, og det stod mig klart, at jeg kun kunne hjælpe ham mod hans vilje. Situationen ville højst sandsynligt eskalere, og en rehabiliterende pleje ville ikke længere kunne komme på tale. Følgelig hjalp jeg hr. L op at sidde på sengekanten og videre over i en stol. "Vil De ikke først drikke en kop kaffe?" Han nikkede, så jeg hentede kaffe til os begge og satte mig hen til ham. Han så sig om og snakkede, jeg lyttede blot, tog ham alvorligt og gav ham mulighed for at give udtryk for sin uro. Efter ti minutter blev jeg urolig og fortalte ham det, da jeg også havde andre patienter at pleje og derfor foreløbig ville tage mig af dem. Han nikkede, men ville alligevel blive siddende. Jeg tog mig af de andre patienter og vendte efter en halv time tilbage til hr. L. Han var i mellemtiden blevet træt, ville tilbage i seng og sov derpå to timer. Jeg lod ham få den hvile. Ved halvtitiden var han vågen og bad mig spontant om at følge sig i bad, hvilket jeg også gjorde. I den situation havde han tillid til mig. Under bruseren syntes han så for første gang at fatte, at der var noget andet med ham end tidligere. Han begyndte at lære.

Vi kan ikke gå ud fra, at et menneske efter en betydelig forandring, fx under svær sygdom, efter længere sedering eller traumatisk hjernekvæstelse vil opleve sig selv og sin omverden på samme måde som før begivenheden. Han oplever ikke mere sig selv på den vanlige måde, og han lærer ej heller på samme måde. Mange patienter vil opleve denne tid som et pludseligt brud, kan mange gange overhovedet ikke huske årsagen til ændringen, men skal alligevel møde en uvant omverden i en tilsyneladende fremmed krop. En lammet arm bliver ikke oplevet som en lammet arm, men derimod synes den at være ens egen normale arm, som nu tynges ned af flere tons, så den ikke længere kan bevæges. Denne arm kan eventuelt også blive opfattet som fuldstændig uformelig, hvis det pågældende menneske har været immobil i lang tid. En intensivafdeling kan for patienten blive et sandt supermarked eller også en slagmark. Opfattelsen er subjektiv, den kan ændre sig, og vor oplevelse er afhængig deraf.

I dag ved vi, at mennesker kan opfatte og opleve noget, selv når de er komatøse, men at det sandsynligvis er noget andet og meget fremmed i sammenligning med vor opfattelse af, hvordan vi dagligt plejer disse mennesker. De fleste mennesker, der oplever en sådan ændring, føler sig truet fordi deres egen livsfølelse, egne aktiviteter og selv søvnen bliver kontrolleret udefra og er bestemt af andre: "trække vejret dybt, synke, holde rolig, er snart forbi!" Da forekommer det aldeles meningsfuldt at koble fra og finde sig i at blive plejet. Egen hjælpeløshed og i så fald også eget funktionelt reduceret liv mister betydning. At give op, at trække sig ind i sit inderste eller også i en drømmeverden synes således at være meningsfulde overlevelsesstrategier. Det kræver særlige betingelser, hvis et sådant menneske skal have mulighed for læring og rehabilitering.

Basal stimulation udspringer af en holdning, der siger, at man skal forsøge at omsætte denne viden. Det er en holdning, der siger, at plejemæssige gøremål skal udformes pædagogisk og rette sig mod det enkelte menneskes oplevelse. Det foregår ved hjælp af individuelle kommunikationstilbud, tydelig tiltale, berøringer og gøremål, der tager sigte på det pågældende menneskes personlighed. Patientens reaktioner på disse gøremål observeres og integreres i den videre aktivitet, hvorved det er muligt for patienten at udvikle tryghed og tillid. Tilbuddene skal udformes således, at de har betydning for det enkelte menneske og vækker hans interesse: Det kender jeg, det er mig, det kan jeg være med til. Det er tilbud, stimulerende invitationer til at organisere livet på ny og til at lære. Gennem tillid til et andet menneske lærer patienten igen at have tillid til sig selv og inden for sine egne muligheder atter at give livet form. Han kan igen erkende sin krop, oplever at have bevidste, selvstændige tanker og følelser og genskaber sit selv. Han er i stand til at lære.

Case beskrevet af sygeplejerske Peter Nydahl:

”Jeg husker en kvindelig patient med encephalitis i opvågningsfasen. Af og til missede hun med øjnene, men der var ingen muskeltonus; hun reagerede på støj, men ikke på verbal information. Efter to ugers indlæggelse havde hun tilsyneladende lært meget, selv om sin egen krop. Ved hjælp af en hverdagssituation ville jeg gerne give hende tilbud i forbindelse med hendes kropslige identitet og vaske hende. I denne fase syntes jeg, at en nænsom taktil-kinæstetisk afvaskning af hele kroppen ville være meningsfuld, så hun igen kunne lære sin egen krop at kende. Jeg gjorde remedierne klar, informerede hende og begyndte nænsomt at vaske hendes arm fra skulderen. Hun reagerede med at bevæge øjnene og rynke panden, forekom mig at være urolig. Jeg ændrede berøringstryk og hastighed, men rynkerne i panden var der stadig. Patienten virkede utilfreds eller irriteret. Det var ikke pga. af hendes aktuelle tilstand den dag, for ved samme fremgangsmåde den følgende dag reagerede hun tilsvarende.

Tredje dag begyndte jeg først med at lade hendes højre hånd mærke vandet og førte derpå denne hånd med vaskekluden til hendes ansigt. Jeg viste hende en ført og understøttet afvaskning i tre, fire bevægelser, da hun syntes at kunne mærke meningssammenhængen i det, jeg gjorde. Under disse bevægelser løftede hun øjenbrynene; det så ud til, at hun forstod, hvad der skete og virkede fra nu af interesseret. Efter at hun havde vist forståelse, vaskede jeg hendes ansigt færdigt, derpå trak jeg hendes tøj til side og vaskede hendes arme, thorax og barm. Igen panderynken. Måske spillede kønsforskellen en rolle? Jeg tilbød hende en ført og understøttet afvaskning af barmen, og igen virkede hun afslappet og opmærksom. Aftørringen overtog jeg, idet jeg tænkte, at et tørt frottehåndklæde ville give mulighed for større distance end en våd vaskeklud. Også her forblev patienten koncentreret. Efter at have vasket underliv og ben bad jeg en kvindelig kollega om at hjælpe mig og gav mig bevidst til at tale med min kollega. Jeg ville gerne have, at patienten kunne høre en kvindelig stemme. Jeg vendte patienten om på siden mod mig selv, og bagfra vaskede min kollega ryg, sæde og skød. Den fjerde dag var patienten og jeg et indøvet team, og vi kunne sammen opleve afvaskningen som problemløs og harmonisk. Interessant var det, at denne patient stadig to uger senere - og nu vågen og orienteret - kunne huske afvaskningen og gentagne gange bad om at vaske sig selv sammen med mig.

Hun lærte, at der selv i hendes ændrede tilstand blev lyttet til hende, at hendes signaler blev respekteret, og jeg tror, at hun først derigennem var i stand til at genopdage sin krop.

Den plejende stimulation kan gives i form af berøring, eller i form af måden pt. vaskes på. Der kan gives beroligende berøring/vask og opkvikkende berøring/vask afhængig af bevægeretning og temperatur. En komapt. har behov for stimulerende og vækkende vaskestimulation der kan udføres distalt fra mod hårene og med køligere vand, hvorimod en urolig pt. har behov for den beroligende effekt der opnås ved at starte centralt fra og vaske distalt (med hårene) og med en varm klud.”

En kropsforstyrret hemiplegiptt. har f.eks. behov for at få berørt sin raske side først og en stimulerende vask kan starte på rask side distalt og afsluttes distalt på paretisk side.

Kvalitet i relationen:

Den individuelle relation betyder at kvaliteten af den kan være meget forskellig. Hvordan vil du gerne tiltales eller sågar motiveres? Den ene har brug for en meget dynamisk og udfordrende relation for at lære noget, den anden måske en mere tilbageholdende og nænsom relation.

 Når Fröhlich i sit arbejde med børn skriver om opmærksomhed og ømhed, og det skal forstås bogstaveligt, kan det naturligvis kun omsættes til pleje med visse begrænsninger, fordi det for mange voksne og ligeledes børn kan være for påtrængende. Tænker vi fx på konfuse og delvis aggressive mennesker, ville en nænsom berøring i givet fald netop være forkert; for komatøse mennesker kan det derimod være ganske anderledes. Ømhed, som Fröhlich forstår det, betyder udelt opmærksomhed på den anden, hvilket kommer til udtryk i handlinger. Og således er berøring og kvalitet af relationen afhængig patientens forventninger, erfaringer og oplevelse, samt i sidste ende også af hvad det er sygeplejerskerne muligt. Vi tilstræber den rette kvalitet i relationen.

Endnu et eksempel: En kvindelig sygeplejerske plejede en patient, der kun langsomt syntes at vågne op af en sedering. Hun tiltalte ham ved efternavn og berørte ham, selvom han ikke syntes at reagere. Af de pårørende fik hun så at vide, at han af alle altid blev tiltalt ved sit fornavn, og det forsøgte hun straks: "Erwin, hallo, luk nu øjnene op!" Patienten åbnede derpå øjnene og så sig interesseret og kontaktsøgende om. I løbet af den følgende dag blev patienten tydeligt mere vågen og syntes at være orienteret, både om hvor og hvem han var.

Blot ved måden at bruge sine hænder på kan vi kommunikere klart på et ikke verbalt plan og derfor er det vigtigt at vi er meget bevidste om hvordan vi ”taler”. Ønsker vi at stimulere eller ønsker vi at berolige? Ønsker vi at ”samle” et forstyrret kropsbillede? Hændernes formidling er en meget klar og tydelig måde at kommunikere på, når den verbale kommunikation ikke er mulig.

En bog der bør læses af alle der arbejde med pt. i opvågningsfasen.

Birgitte Gammeltoft