Hvorfor - Hvordan
| Hvis du ønsker at udskrive artiklen, kan du hente den her i
word format:
Download Du vil blive spurgt om du vil åbne eller gemme filen. Vælg da gem, og gem den så et sted, hvor du kan finde frem til den igen. Efter download, kan du bruge word til at udskrive den. |
Kort introduktion til
behandlingskoncepter brugt i Neurorehabilitering.
Forord
Dette materiale er en kort teoretisk indføring i anvendte behandlingskoncepter. Materialet og illustrationer er udarbejdet af ergoterapeut Birgitte Christensen April 2002 og tager udgangspunkt i praksis på Vordingborg sygehus.
Formålet er at give en let tilgængelig indføring i de ord vi ofte bruger i vores behandling, og er således beregnet til første introduktion af behandlingskoncepter for nyt personale.
Mere uddybning om behandling samt længere litteraturlister kan hentes på
Indholdsfortegnelse
Nøglepunkter til løsning af spasticitet
Lejring efter Bobath principper
Forskelle på de to hjernehalvdele
Figuroversigt
Figur 1: Apopleksityper............................................................................................................................ 4
Figur 2: Apopleksiens sværhedsgad.......................................................................................................... 4
Figur 3: Tegning over hele hjernen............................................................................................................. 5
Figur 4: Hemiplegi rammer modsatte kropshalvdel..................................................................................... 6
Figur 5: Hjernelappernes funktion.............................................................................................................. 6
Figur 6: Kroppens "Atlas" i hjernen........................................................................................................... 7
Figur 7: Blodkarsystemet i hjernen............................................................................................................ 7
Figur 8: De spastiske bøje og strækkemønstre.......................................................................................... 8
Figur 9: Nøglepunkter til løsning af spasticitet............................................................................................ 9
Figur 10: Håndgreb til løsning af spasticiteten i skulderen......................................................................... 10
Figur 11: Nøglepunkter på hånden.......................................................................................................... 10
Figur 12: Lejring på paretisk side............................................................................................................ 11
Figur 13: Lejring på rask side.................................................................................................................. 11
Figur 14: Alternativ lejring liggende.......................................................................................................... 12
Figur 15: Alternativ lejring siddende........................................................................................................ 12
Figur 16: Anbefalet døgnrytme................................................................................................................ 13
Figur 17: Siddestilling til spisning............................................................................................................. 17
Figur 18: Begrundelser for brug af trykbandager...................................................................................... 18
Figur 19: Påsætning af trykbandage......................................................................................................... 19
Figur 20: Aktiv brug af trykbandagen...................................................................................................... 19
Figur 21: Oversigt over forskelligheden i de to hjernehalvdele.................................................................. 21
Figur 22: Skjulte handicaps i venstre hjernehalvdel................................................................................... 22
Figur 23: Skjulte handicaps i højre hjernehalvdel...................................................................................... 22
Figur 24: Tegning udført af person med Kropsproblemer......................................................................... 23
Figur 25: Typiske træk / symptomer ved pushersyndromet...................................................................... 23
Figur 26: Tips i behandlingen af pushersyndrom....................................................................................... 24
Figur 27: Enhåndssnøring........................................................................................................................ 28
Hvad er Apopleksi
Apopleksi er en forstyrrelse af blodgennemstrømningen i hjernen af mere end 24 timers varighed.
Cirkulationsforstyrrelser af mindre end 24 timers varighed kaldes
TCI. Transistorisk Cerebral Iscæmi hvor hjernen har midlertidig svigt i blodgennemstrømningen.
Figur 2: Apopleksiens sværhedsgad
Den hyppigste årsag til apopleksi er blodprop(emboli), der er revet løs et andet sted i kroppen. Uanset hvilken årsag der er til apopleksien, vil konsekvensen blive celledød. Når blodkarret bliver tilstoppet vil blodet være forhindret i at passere og de omkringliggende hjerneceller dør. Rundt om skaden ligger der hævelser, der forringer blodtilstrømningen og dette giver midlertidige lammelser.
Hvis hjernecellerne får mindst 20% af iltforsyningen, kan de overleve i en dvaletilstand. Når hævelsen forsvinder, vil hjernecellerne genoptage deres normale funktion. Dette forklarer den spontane bedring i de første uger. Jo større område der er ramt, jo sværere er apopleksien.
Hvis apopleksien rammer den midterste, udvendige del af hjernebarken vil der opstå lammelser og/eller føleforstyrrelser.
Rammer den fortil, kan der opstå problemer med initiativ og planlægning.
Rammer den bagtil, kan der komme problemer med at opfatte og bearbejde synsindtryk.
Rammer den dybt i hjernen, bliver der problemer med bevidstheden og personen kan være i coma.
Rammer den mellemhjernen, bliver der følelsesmæssige(emotionelle) forstyrrelser.( se figur5)
Rammer den lillehjernen, bliver der styringsbesvær.
Figur 3: Tegning over hele hjernen
Man kan have en apopleksi uden lammelser, og ofte er det de skjulte handicaps der forårsager de største problemer i forhold til at blive selvhjulpen. De skjulte handicaps er forskellige for højre og venstre hjerneskader. Se pjecen om Skjulte Handicaps der udleveres af ergoterapeuten.
Hemiplegi
Figur 4: Hemiplegi rammer modsatte kropshalvdel
Hvis apopleksien rammer den motoriske del af frontallapperne(pandelapperne) opstår der lammelser i den modsatte kropshalvdel. Hvis apopleksien rammer i parietallappen (isselapperne) opstår der føleforstyrrelser.
Den hyppigst forekommende apopleksi rammer den midterste hjernearterie (a. cerebri media). Den forsyner den udvendige side af hjernebarken. Den er delt i to grene.
Den forreste gren af arterien (a. cerebri media) forsyner den forreste udvendige side af frontallappen og skade her giver lammelse.
Figur 5:
Hjernelappernes funktion
Hvis lammelsen er total kaldes det Paralyse
Er lammelsen kun delvis kaldes det Parese.
Plegi er en anden betegnelse for lammelse. Den bageste gren af arterien (a.cerebri Media) forsyner den bageste udvendige del af storhjernens sider. Skade her giver føleforstyrrelser. Hvis begge grene rammes vil der både være lammelser og føleforstyrrelser. Det kaldes et Mediasyndrom.
Lammelserne er sværest for ansigtet og armen. Se figur 6 om kroppens "atlas" i hjernen.
Figur 6: Kroppens "Atlas" i hjernen
Figur 7: Blodkarsystemet
i hjernen
Hvis apopleksien rammer den forreste arterie ( a. cerebri anterior), der forsyner den indvendige forreste del af hjernen, vil der opstå svær lammelse af ben, men ingen lammelser af arm og ansigt.
Hvis apopleksien rammer den bageste arterie ( a. cerebri posterior) i hjernen, vil der ingen lammelser være, men der kan opstå problemer med at bearbejde synsindtryk.
Tonus er spændingstilstanden i muskulaturen. Normalt er der ligevægt imellem muskelgrupperne, så bøjemuskler giver slip på spænding når strækmusklerne skal arbejde. Ved spasticitet vil denne hæmning ikke finde sted, og muskler på den anden side af leddet yder modstand mod udspænding. Dette kan i længden føre til fejlstillinger og er meget smertefuldt. En stor del af hemiplegi ramte patienter går igennem et stadie, der er spastisk. Nogen vil have dette problem resten af livet, og det er vigtigt at hjælpe personen til at få udspændt musklerne, så spasticiteten ikke fører til fejlstillinger og kontrakturer. Spasticiteten kan også bes
krives som muskelens modstand mod passiv udspænding.
Den indtræder hyppigst i de muskler der holder kroppen oppe imod tyngden (posturale muskler). Benets strækkemuskler, ryggens strækkemuskler og armens bøjemuskler. Der er forskellige grader af tonusøgning. Tonus er spænding i muskulaturen.
Den letteste grad kan kun mærkes af personen selv, når musklen kommer til yderstillingen.
Den svære grad er massiv modstand mod bevægelse.
Den mellemste grad kan tydeligt mærkes i det meste af bevægebanen.
Figur 8: De spastiske bøje og strækkemønstre
Spasticitet kontrolleres ved at lejre og håndtere personen i stillinger, der er modsat det spastiske mønster. F.eks. hvis benet/armen der er bøjet (flekteret), skal der strækkes, og hvis benet/armen er strakt (ekstenderet) skal der bøjes.
Hånd til gulv i siddende stilling giver en god udspænding af rygstrækkerne og armens muskler.
Undersøgelser har vist, at spasticitetsdæmpende
medicin ikke har effekt på hemiplegi, det har kun udspænding, vægtbæring,
lejring og håndtering i reflekshæmmende stillinger, der er modsat af de
spastiske stillinger.
Nøglepunkter til løsning af spasticitet
Ordet nøglepunkter skal ikke opfattes bogstaveligt som et punkt, men som områder hvorfra tonus kan kontrolleres. Ved håndtering fra nøglepunkter vil bevægelser lettere kunne føres igennem og spasticitet kan kontrolleres. Hermed nedsættes smerten ved for høj muskeltonus, og det bliver lettere at håndtere den hemiplegi ramte patient.
Hele kroppens spændingstilstand vurderes og ved spasticitet skal de store nøglepunkter bevæges igennem, før det er muligt at bevæge de mindre nøglepunkter. Hvis en person med en spastisk hånd skal have løsnet denne for at kunne vaske sig, skal der først rettes på siddestillingen, så ryggen er ret (centrale største nøglepunkt), hoften bøjet og skuldrene bevægede (mellemstore nøglepunkter) før det er muligt at dreje armen i udadrotation. Først når dette er gjort, kan armen løftes op og hånden åbnes før der guides.
Ved lejringer og forflytninger skal der arbejdes ud fra nøglepunkter, da det gør personen mere mobil og dermed lettere at håndtere. Der er således dobbelt effekt ved at håndtere fra nøglepunkter HVER gang.
Eksempler på nøglepunkter til løsning af spasticitet i armen. Start med skulderbladet og mobiliser det både op /frem og ned og ind mod rygsøjlen. Læg mærket til hvor meget rask side kan bevæges og hav det som mål for, hvornår skulderbladet er løsnet for spænding. Træk aldrig i arm men tag fat om skulderbladet som på tegningen her.
Figur 10: Håndgreb til løsning af spasticiteten i skulderen
Når skulderbladet er frit, kan armen udadroteres, albuen strækkes og hånden åbnes fra nøglepunktet tommelen. Det kan gøres med et greb ovenpå hånden, når det skal bruges til guiding, eller et "goddav" greb, hvis det skal bruges til at hjælpe tøj eller trykbandage på. Hjælpers højre hånd til personens højre hånd, og venstre hånd til venstre hånd.
Figur 11: Nøglepunkter på hånden
Hold helt ude på fingerspidser når grebet bruges til guiding. Undlad at komme ind imellem fingrene på personen, da det vil fratage personen føleoplevelsen.
Lejring efter Bobath principper
Lejring er en vigtig del af Bobathkonceptet, da kroppen er i stillinger der modarbejder spasticiteten og dermed normaliserer tonus. Der skal lejres på en almindelig madras for at sikre tilstrækkelig stimulation. Undgå spenco eller vandmadrasser da de ikke giver nok stimulation. Hyppigere vending er derfor vigtig til den immobile person, så der ikke opstår tryk.
Lejring på paretisk side er den vigtigste og giver stimulation, vægtbæring og tonusnormalisering og bør benyttes ved middags hvil, som start på nat og som slut på nat.
OBS. Spørg altid pt. hvordan han/hun ligger. Ganske få cm´s ændring kan være udslagsgivende for om det er behageligt eller ubehageligt. En lejring er ikke tilendebragt, før personen har vist tegn på behag ved at kroppen slapper af.
Figur 12: Lejring på paretisk side
Der er behov for vending et par gange i løbet af natten, og det kan være til alternativ lejring på ryg, eller til rask side. Personer der er meget immobile skal vendes hyppigere. Lejring på rask side kan være problematisk, fordi personen kan risikere at dreje sig mod rygleje. Det vil skabe problemer med at holde skulderen og armen i den rigtige position. Bør derfor kontrolleres ofte og kan evt. helt undgås.
Brug evt. maveleje, hvis personen gerne vil.
Figur 13: Lejring på rask side
Lejring på ryggen vil stimulere strækning af kroppen (ekstension). Hvis rygleje bruges vil der være behov for at støtte under hele paretisk side, så skulderen og bækkenet løftes op. Denne lejring er imidlertid problematisk, fordi personen ligger asymmetrisk, og puderne glider ud kan der i stedet for bruges alternativ lejring.
Placer puderne mens personen er i langsiddende, eller læg puderne parat inden personen kommer op i seng. Det er vigtigt at puderne ligger korrekt. Lændepuden må ikke være for tyk, da det vil give en ubehagelig strækning i ryggen.
Puden skal understøtte så personen får bøjet i hofteleddet og skulderbladene bliver hjulpet frem af puderne.
Figur 14: Alternativ lejring liggende
I løbet af dagen kan der være behov for at komme i seng og blive lejret, men det kan også være godt at blive lejret i siddende stilling. Især for personer der er præget af strækkespasticitet
(ekstension).
For perceptions forstyrrede personer kan lejringen foretages, så den ene side vender ind mod en væg. At mærke væggen giver "omverdenskontakt".
Husk at stillingsskift er vigtige, for at forebygge fejlstillinger.
Figur 15: Alternativ lejring siddende
Anbefalet døgnrytme
Den Apopleksiramte har behov for mange stillingsskift, og for stimulation over hele døgnet. Den daglige pleje bør derfor udføres terapeutisk med inddragelse af alle personens egne ressourcer og i spasticitets hæmmende stillinger. Dette er energikrævende, og derfor er der behov for mange pauser, der skal tilbringes i hensigtsmæssige hvilepositioner. Forflytning til spisestuestol bør foretages ved måltider, hvor det overhovedet er muligt.
Den bedste stilling er den næste"
En anbefalet døgnrytme kunne være som nedenfor beskrevet:
Eksempler på specifik stimulation kan være:
· Guiding af vask, påklædning, barbering, spisning.
· Guiding til at åbne for termokanden og hælde op.
· Guiding til at åbne sodavand/øl, skænke og drikke.
· Guiding til at vande blomster, lægge tøj sammen, samle tallerkener sammen efter måltidet.
· Guiding til at lægge tøj til vask, parre sokker, folde servietter.
· Øvelser med trykbandage
· Stimulation af ansigt/mund
· Sidde og gynge i gyngestol
Behandlingskoncepter
ABC koncepterne
indeholder Affolter, Bobath og Coombes koncepterne, og i praksis er disse smeltet sammen, da de er indbyrdes afhængige af hinanden. Samlet kan de læses i bogen Vejen frem. Her er kort beskrivelse af hvert koncept:
Affolter konceptet
er udviklet af den schweiziske audiologopæd og neuropsykolog Felicie Affolter. Det bygger på det normale barns sansemotoriske udvikling. Det er en psykologisk forståelsesramme og konceptet er meget anvendeligt til personer med perceptuelle vanskeligheder (problemer med at opfatte og bearbejde sanseindtryk) Grundstenene er at se på personens problemer, ikke som specifikke kognitive udfald, der skal trænes, men ved at betragte problemet som en skade på forudsætningen for perception. Det er ifølge Dr.Affolter Tactil/ Kinæstetisk information, altså føle og bevægesanserne. Affolter kalder disse sanser for "rødderne" der skal kunne modtage næring til forståelse gennem føle og bevægesansen. De er de vigtigste elementer, når barnet udvikler perceptuelle færdigheder, og for den hjerneskadede er Tactil/Kinæstetisk information en forudsætning for at genindlære tabte funktioner i relation til opfattelse og dermed bevidst sansning.
Hovedmålet er at hjælpe personen til at lagre informationer til problemløsning. Derfor skal det være personens aktuelle problem her og nu, der bruges som træning. Den praktiske udførelse sker gennem ordløs guiding af dagligdags aktiviteter. Der kan tales før og efter, men ikke under en guiding da sprog betragtes som et for højt niveau. I de fleste tilfælde virker sprog forstyrrende for læring, da personens kapacitet til at bearbejde flere samtidige informationer er nedsat. For at kunne problemløse må personen kunne mærke sig selv og sin omverden, så interaktionen starter med at give tactile (føle) informationer med formålet at øge opmærksomheden på: "Hvor er min krop". En person med perceptionsforstyrrelser vil spænde meget i kroppen, i et forsøg på at opnå information gennem kroppen. Dette kalder Affolter "informationssøgning" og personen bruger en masse energi på at øge muskelspændingen og bliver "Stiv af skræk". Al behandling starter med at få personen til at føle sin krop igen. Denne metode har fået navnet plejende guiding eller "Nursing guiding"
Herefter kommer "Hvad er det jeg har med at gøre", og personens hænder hjælpes til at genkende genstande og genkalde sig erindringen om hvordan de skal bruges i aktiviteten. Ved at arbejde med problemløsning, i en konkret situation lærer personen sammenhænge mellem årsag og virkning. Dette kaldes "Hverdagsguiding". Ved at løse et problem, kan ny information lagres i hjernen, eller personen kan hjælpes til at finde informationer frem fra lageret. Terapeutisk intensiv guiding kræver meget koncentration både af bruger og terapeut/hjælper og benyttes ikke hele dagen, men som små kortere enheder på ca. 10 minutter lagt ind i relevante situationer. Træning skal foregå i den rette sammenhæng i forhold til aktiviteten.
Bobath konceptet
er udviklet af fysioterapeut Bertha Bobath og neurofysiolog Carl Bobath. Det bygger på forståelse af kroppens tonusforstyrrelser. Med udgangspunkt i normale bevægelser er målet at genskabe så smidige og normale bevægelser som muligt. Dette gøres gennem håndtering og lejring i døgnets 24 timer. Hovedessensen er tonusnormalisering gennem hæmning (inhibering) af kroppens stærkeste muskler og fremning (facilitering) af de svageste. Personer ramt af skader i hjernen får tonusforstyrrelser, og de første muskler der genvinder deres funktion er de stærke muskler, der holder personen oppe mod tyngden. De udvikler sig i synergier, der er massebevægelser. Hvilke af disse der bliver stærkest er afhængig af kroppens position i forhold til tyngdekraften. Således vil fleksion udvikles ved maveleje og ekstension ved rygleje. De spastiske stillinger har sammenhæng med de omgivelser der tilbydes i hvilestillinger, og af de måder personen håndteres på. Der tilstræbes ligevægt i kroppen og minimering af kompensation, for at forebygge fejlstillinger og forkerte belastninger. Derfor udføres lejringer og forflytninger efter disse principper.
Bobath konceptet har udviklet sig gennem årene og er i de seneste år smeltet meget sammen med Affolterkonceptet, så det er sjældent at de to koncepter står alene. De supplerer hinanden og begge koncepter tager udgangspunkt i læring gennem problemløsning.
Coombeskonceptet
eller F.O.T.T. (Facio Oral Tracht Therapy) er udviklet at den engelske talepædagog Kay Coombes og har til formål at bedre personens ansigt, mund- og svælgfunktioner. Behandlingen sigter mod normalisering af ansigtsmotorik (Facio) og bedring af nonverbal såvel som verbal kommunikation. Den nonverbale kommunikation trænes gennem specifik stimulation af de mimiske muskler i ansigtet, samt ved holdningskorrektion, så der skabes forudsætning for at kunne udtrykke sig. Endvidere sigter det på bedring af mundfunktion (Oral) for at kunne spise og tale, samt på svælgfunktionen (Tract) for at kunne synke føde og væske. Synke og spisefunktion er et af de vigtigste primære mål for dagligdags aktiviteter, og ud over at klienten ernæres tilstrækkeligt har dette en meget stor betydning for livskvaliteten.
For at opnå optimale forhold i forbindelse med spise og synkefunktionen må udgangspositionen være i orden, og personen skal være så afspændt som muligt i kroppen. Derfor er Affolters principper med omverdenskontakt af altafgørende betydning, ligesom Bobaths principper med tonusnormalisering og symmetri er vigtige som grundlag. Det sidste sted kroppen giver slip på sin spænding er i ansigt og hals, så "fundamentet" skal være godt understøttet.
En metode er terapeutisk spisning, som har til hensigt at give personen oplevelser og arbejde hen imod så normale forhold som muligt. Der kan være tale om en kombination af føde oralt (gennem mundhulen) og gennem sonde. På denne måde sikres der tilstrækkelig føde og væske samtidig med at vi kan stimulere normale funktioner. En sonde lagt gennem næsen bør ikke ligge i mere end 3 uger. Herefter bør der lægges en sonde direkte ind til ventriklen. Dette kaldes en PEG - mavesonde
(Percutan Endoskopisk Gastronomi) hvilket betyder en sonde lagt gennem huden ind i maven. På denne måde undgås unødig irritation i næse og svælgområdet.
Personer der ikke kan spise og tale normalt, og som får nedsat mængde af stimuli til ansigt, mund og svælg, vil hyppigt oparbejde hypersensibilitet (overfølsomhed) i mundhulen og i ansigtet. Det vil her være en fordel, at stimulere områderne terapeutisk f.eks ved specifik mundstimulation og grundig mundhygieine (terapeutisk tandbørstning). Hypersensibilitet vil forsinke rehabiliteringen og derfor er daglig stimulation vigtig.
I dagligdagen smelter de tre koncepter sammen. F. eks. når personen skal spise skal udgangsstillingen være korrekt. Fremad lænet stilling bryder spasticiteten (Bobath).
At mærke omverden er vigtig for at kunne handle (Affolter). At kunne spise og synke kræver at kroppen er afslappet så Affolter og Bobaths koncepter forudsætninger for Coombes.
Korrekt siddestilling skal være så opret som muligt. Der kan evt. sættes en skråpude i ryggen for at få tilstrækkelig hoftefleksion. Placer kroppen tæt på bordkanten og sørg for at begge ben har fuld fodkontakt. Albuer skal være foran skuldre og skuldre foran hofter.
Figur 17: Siddestilling til spisning
Hvis personen er nødt til at blive siddende i kørestol skal fodstøtterne tages af og armlænene sænkes så stolen kan komme ind under bordpladen.
Konceptet bygger grundlæggende på viden fra Bobath med tonusnormalisering og generhvervelse af funktionelle bevægelser. Det er udviklet af den skotske fysioterapeut Margaret Johnstone. Konceptet bygger meget på personens aktive deltagelse og det er muligt for personen at kontrollere øvelser selv ved brug af hjælpemidlet trykbandage. I konceptet arbejdes der meget med stabilisering af de lammede ekstremiteter under vægtbæring. Derudover indgår der mange elementer af balancestimulation, f.eks. i form af brug af gyngestol og vippebænk, hvor personen selv er den aktive i udførelsen. Ved daglig brug af trykbandagen, hvor arm og eller ben er anbragt i spasticitets hæmmende stillinger kan den forebygge kontrakturer, og personen har ofte brug for at fortsætte med
Figur 18: Begrundelser for brug af trykbandager
trykbandagen også længe efter udskrivelsen.
Før den lægges på, skal kroppen mobiliseres fra nøglepunkter, og skulderbladet være frit.
Kan bruges til patienter der har lammelse, for at stabilisere leddene under træning.
Kan bruges ved lejring for at nedsætte spasticitet. Kan være på i op til en time.
Der kan tilsluttes en Flowpack pumpe så lufttrykket kan indstilles til at give vekslende tryk. På denne måde kan sensibiliteten stimuleres.
Det er vigtigt at bandagen sættes rigtigt på, så hånden er så strakt som muligt og armen er drejet i udadrotation. Kan bruges aktivt af personen, der kan lave øvelser med bandagen på.
Lad aldrig personen sidde ude i direkte sollys, da luften udvider sig ved varme og den kan trykke, og varmen kan brænde. Kan lægges uden på en tynd bluse. Læg et stykke tubegaze på armen, hvis der ikke er langt ærme. Bandagen gør ikke noget alene, men den holder armen fast i en stilling der er hæmmende for spasticiteten når den lægges som anvist.
Må ikke blæses for hårdt op da det er ubehageligt. Maximalt 40 mm tryk i bandagen.
Figur 19: Påsætning af trykbandage
Det er vigtigt at personen også tager ansvar for sin behandling i den udstrækning det er muligt. Vi hjælper bandagen på og opfordrer personen til at lave øvelser, hvor armen drejes i udadrotation og skulderen mobiliseres frem.
Det er stimulerende for personen at lave øvelser sammen med andre.
Figur 20: Aktiv brug af trykbandagen
Movement Science
Movement betyder bevægelse og Science betyder videnskab og nyere forskning har givet anledning til at ændre det teoretiske grundlag for de beskrevne koncepter. Hjernen er ikke hierakisk opbygget, så der er ikke højere centre der styrer. Udvikling følger ikke bestemte faser. I dag ved vi at når mennesket skal lære nyt, skal det ske i den rigtige sammenhæng og have et mål som det centrale. Movement Science er således ikke et behandlingskoncept, men mange tværfaglige teorier der bygger på forskningsresultater. Kognition, der er den bevidste handling, perception og motorik er indbyrdes afhængige og stimulerer hinanden. Direkte træning af den konkrete funktion i den rette sammenhæng har størst effekt. Forskning i motorisk læring og motorisk kontrol er vigtige at tage med i behandlings-koncepterne og vi kan bruge følgende pædagogiske retningslinier:
· Træningen skal være målrettet og meningsfuld set med personens øjne.
· Personen skal være så aktiv. som mulig i sin egen læreproces
· Træn gerne de samme funktioner på forskellig måde. F.eks at sidde på forskellige stole, at gå på forskelligt underlag, at drikke af forskellige kopper.
· Undgå negativ feedback. Giv positiv feedback når noget lykkes, undgå ligegyldig "ros"
· Brug personens kropslige erindringer, f.eks.:" Bevæg dig som når du løber slalom/ danser vals"
· Brug billeder i instruktioner.
· Så snart det er muligt slipper de guidende hænder, da personen skal lære ved egen erfaring.
· Bed personen om at "lægge mærke til". F.eks. Hvor vil din krop hen når du rejser dig? Hvad kan du gøre for at undgå det? Sidder du lige? Hvordan vil du gøre?
· Opgaver skal være lige præcis så svære, at de er udfordrende uden at være umulige.
Forskelle på de to hjernehalvdele
De to hjernehalvdele gemmer på vidt forskellige informationer og derfor kan vi se meget forskellige "Skjulte Handicaps" når den ene hjernehalvdel er blevet beskadiget p.g.a. en apopleksi. Jo større skaden er, jo flere skjulte handicaps kan vi forvente at finde.
Vi kan også bruge skemaet til at se på hvilke funktioner der sandsynligvis er intakte, og det er dem der skal bygges på under indlæring
.
Figur 21: Oversigt over forskelligheden i de to hjernehalvdele
En person ramt i højre hjernehalvdel (venstresidig lammelse) har bevaret sproget, logikken, evnen til at være rationel og evnen til at se detaljer og rækkefølger. Derfor kan sproglig vejledning, samt skemaer med rækkefølgen i tekst være gavnlig.
En person der er ramt i venstre hjernehalvdel (højresidig lammelse) har bevaret evnen til at se billeder, være intuitiv og vurdere i helheder. Derfor vil forevisninger og billedinstruktioner være at foretrække.
OBS! Guiding hjælper ved skader i både højre og venstre hjernehalvdel og bør foretrækkes ved svære skader. Der kan sproglig vejledning ofte være et for højt niveau for indlæring.
Skjulte handicaps
Når hjernen er ramt kan vi se følgende Skjulte handicaps:
Figur 22: Skjulte handicaps i venstre hjernehalvdel
Figur 23: Skjulte handicaps i højre hjernehalvdel
Se pjecen med Skjulte handicaps for at vide hvilke ændringer i adfærd der følger med.
Pushersyndromet
Et syndrom er en samling af symptomer. Navnet kommer af det symptom der er dominerende for personerne – at skubbe.
Det er hyppigst personer ramt med store dybe skader i højre hjernehalvdel der får syndromet.
Med i syndromet er svære perceptionsforstyrrelser som oftest
· Massiv neglekt
· Rum / retningsforstyrrelser
· Defekt kropsopfattelse
· Manglende sygdomserkendelse
Figur 24: Tegning udført af person med Kropsproblemer
Når hjernen opfatter
omgivelserne og lodlinien forkert reagerer kroppen med spænding. 
Figur 25: Typiske træk / symptomer ved pushersyndromet
Det er vigtigt at vi ser tegnene og kender problemet for vi er nødt til at behandle de symptomer vi finder, og den ramte har meget brug for at vi følger behandlingskoncepterne, også selv om personen giver udtryk for at vi ”piner og plager ham”. At tage personens udsagn konkret og undlade at behandle, vil være at svigte personen. Vi skal blot være forberedt på, at det ikke ser elegant ud, og at vi oftest skal være mindst 2 personer. Det er godt at oparbejde en ”selektiv hørenedsættelse” og ”høre” at personen har brug for hjælp. F. eks havde personen der tegnede figur 24 en fornemmelse af at hendes krop stod på hovedet, og hun var meget i tvivl om hvor arme og ben var. Hun følte det som et overgreb og oplevede den mindste bevægelse med skræk og sagde ”av – av”. ”Smerter” kan være tegn på angst og skal derfor behandles med andre principper end smertestillende. Her er et par eksempler på tips:
Figur 26: Tips i behandlingen af pushersyndrom
ADL træning
ADL betyder Almindelig Daglige Levevis. Efter en sygdomsperiode kan ADL færdigheder mistes, og det er vigtigt, at det tværfaglige team opmuntrer til, at personen igen tager ansvaret for egenomsorg. Personen skal ikke plejes passivt, men guides til at genoptage daglige funktioner.
ADL kan deles ind i to hovedkategorier
1. PADL er betegnelsen for Personlig ADL
2. IADL er betegnelsen for Instrumentel ADL, der rækker ud over egen person
ad 1) Den personlige ADL indeholder vask, bad, påklædning, barbering, make up og lignende aktiviteter, der direkte har med personen at gøre. Denne ADL træning varetages i det daglige af plejepersonalet, der bør opfordre personen til størst mulig selvhjulpenhed. Dette indebærer også at vælge tøj, at samle hvad der skal bruges til badet, og at rydde op efter sig.
Når der er tale om patienter, der er skadet i hjernen, kan ergoterapeuten indgå i opstart og i supervision af ADL forløbet, for at sikre at der stilles de rigtige krav til den enkelte patient. Der skal tages hensyn til lammelser, så der ikke opstår problemer i skulder og hånd. Hensyn til spasticitet så der ikke provokeres fejlstillinger og hensyn til skjulte handicaps, så der ikke stilles uopnåelige krav. Personen skal være så aktiv som muligt i læreprocessen.
Undersøgelse af ADL kan foretages ved specielle tests. For primær ADL kan A- ONE testen (Arnadottir Occupational Neurobehaviour Evaluation) anvendes. Navnet oversat til dansk er Arnadottir Ergoterapeutisk vurdering af adfærd efter hjerneskade. Den kan udføres af ergoterapeuter, der har speciel uddannelse. Den fortæller hvilken type hjælp, der er behov for og hvilke skjulte handicaps, der er årsagen er til at personen ikke kan klare sin personlige hygiejne selvstændigt.
ad 2) Den Instrumentelle ADL er mere vidtgående og indeholder f.eks. køkkenaktiviteter, rengøring, indkøb, besøg på posthus og bank samt brug af offentlige transportmidler.
Ved f.eks. køkkenaktivitet kan der være tale om at lave kaffe, bage boller eller lave en hel middagsret. Denne træning varetages af ergoterapeuten, der under aktiviteten observerer personens evne til at overskue hele forløbet. At planlægge, at starte, at holde tempoet, at afslutte med et produkt og rydder op efter sig.
Der findes en speciel test der kan vurdere evnen til at klare daglige aktiviteter. Den kaldes AMPS (Assesment of Motor and Process skills) og kan udføres af ergoterapeuter der har speciel uddannelse.
En generel ADL undersøgelse. der kortlægger hvad personen kunne før sygdommen, og hvad de kan på nuværende tidspunkt, er god til at se hvilke områder, der skal prioriteres i behandlingen. Den kaldes ADL taxonomien og kan udføres af alle ergoterapeuter.
For hjerneskadede personer er ADL træning i eget hjem absolut at foretrække, da det har direkte overføringsværdi. Derfor bør hjemmetræning prioriteres, når dette er muligt.
En anden type undersøgelse er COPM der tager udgangspunkt i hvad personen selv synes er vigtig og hvordan han/ hun selv synes han klarer opgaven. Den sætter fokus på de områder personen selv er motiveret til at arbejde mest med.
Når vi skal prioritere, hvor vi skal lægge kræfterne, skal det således være efter personens basale behov og ønsker. Den mest grundlæggende ADL funktion er at kunne synke og derefter at kunne spise og drikke selv. Personlig hygiejne og påklædning kommer før evnen til at lave mad og til at klare indkøb og rengøring. Det er vigtigt at lægge kræfterne der, hvor personen har et ønske om at blive bedre.
PADL for apopleksiramte
· Passe på skulderen så der ikke provokeres skade. Skulderblades løsnes, og understøttes i skulderytmen, og armen udadroteres når den løftes op.
· Passe på håndled så det understøttes i neutral position, at der sikres.
· Symmetri i kroppen, at der kommer.
· Vægtbæring på lammede side og at aktiviteten sikrer tilstrækkelig.
· Stimulation af lammede side.
· Fremme tonus når denne er for lav.
· Nedsætte tonus når denne er for høj.
· Brug naturlige bevægemønstre og når der tilstrækkelig funktion, tages tøjet på, på helt almindelig måde, f.eks skjorte tages på stående.
For at opnå dette skal der overvejes følgende:
Føler personen sig sikker nok til at kunne bevæge sig?
Brug evt. hjørne og udnyt vægge som støtte.
Brug lav badestol, der sikrer fodkontakt.
Brug almindelig stol der har et fast underlag ved påklædning.
Brug evt. en fast pack ved den raske side, og sikkerhed ved noget foran.
Vær ved paretisk side og foran når personen skal læne sig frem.
Brug en ekstra skammel eller stol foran til at afgrænse rummet og til afsætning af rekvisitter.
Brug ”bjørnegreb” for at støtte knæ og krop når personen skal stå.
Principper for vask og bad:
Det er nemmere at overskue et brusebad end at vaske sig ved en håndvask.
Det er nemmest at vaske ansigt, paretisk arm og lår med rask hånd.
Guid vask af rask arm og så langt det er muligt ned over knæ.
At komme ned til tæer giver stor tonusnormalisering.
Graduer kravene og at støt personen til at påtage mere og mere ansvar, men vask eller bad bør ikke overstige 15 minutter. Hjælp med resten så det ikke bliver uoverskueligt.
Principper for af og påklædning
Paretisk side skal have tøjet først på og sidst af.
Observer først hvordan personen klarer sig, og når der skal ydes hjælp, så brug ensartet teknik
Påklædning er vanskelig og stiller høje krav til planlægning og overblik. Personer med perceptionsforstyrrelser hjælpes ved guiding uden ord. OBS højrehåndede personer bruger mest højre hånd. Venstrehåndede personer bruger mest venstre hånd. Og hjælpes med at få detaljer færdige. Det bør ikke tager mere end 15 minutter at få alt tøjet på.
Undgå stillinger der provokerer spasticitet. Derfor bruges fremadlænede stillinger af overkrop.
Enhåndssnøring vil give den apopleksiramte et mål for at komme ned til gulvet, hvilket giver spanticitetsløsning.
Ordliste:
A- ONE testen: Arnadottir Occupational Neurobehaviour Evaluation
ADL taxonomien: liste over sværhedsgrad i alle ADL opgaver
ADL: Almindelig Daglige Levevis
Affolterkonceptet: behandlingsmetode gennem problemløsende aktiviteter - guiding
AMPS: Assesment of Motor and Process skills
Apopleksi: Forstyrrelse af blodgennemstrømningen af mere end 24 timers varighed
Audiologopæd: Universitetsuddannet høre- og talepædagog
Bobath konceptet: Behandling til normalisering af kroppens spændinger efter lammelse
Coma: Bevidstløshed
Coombes konceptet: behandling af ansigt mund og svælg.
COPM: interwieu i hvad personen selv synes er vigtig og tilfredshed med udførelsen.
Ekstension: strækning
Emboli: Blodprop der kommer et andet sted fra
F.O.T.T.: Facio Oral Tracht Therapy- ansigt, mund og svælgtræning
Facilitere: fremme
Fleksion: Bøjning
Flowpack: pumpe der giver vekslende tryk.
Frontallap:pandelap
Guiding: at føre hænder, arme, krop etc. gennem en opgave med problemløsning.
Hemiplegi: halvsidig lammelse
IADL: er betegnelsen for Instrumentel ADL, der rækker ud over egen person
Inhibere: hæmme
Kinæstetisk: Bevægesansen
Koncept: skriftligt oplæg, udkast der kan ændres
Kontrakturer: muskler og led stivnet i en stilling
Movement Science : bevægevidenskab
Nøglepunkt:områder hvorfra tonus kan kontrolleres
Occipitallap: nakkelap
PADL: er betegnelsen for Personlig ADL
Paralyse: Total lammelse
Parietallap: isselap
PEG – mavesonde: Percutan Endoskopisk Gastronomi- sonde lagt gennem huden ind i maven.
Perception: Opfattelse og bearbejdelse af sanseindtryk
Posturale muskler: Muskler der holder kroppen op imod tyngden
Pushersyndromet: Samling af symptomer hvor personen bl.a. skubber meget
Scapula: Skulderblad
Spasticitet: Øget spænding i posturale muskler
Synergier: Massemønstre af bevægelse
Tactil: følesans.
TCI: Transistorisk Cerebral Iscæmi, (iltmangel)
Temporallap: tindingelap
Tonus: Spændingstilstanden i musklerne
Tonus: spændingstilstanden i muskulaturen
Trykbandage: Oppustelig dobbelt plastbandage, der kan holde arm eller ben i bestemt stilling