Boganmeldelser af Peter Thybo

Bragt i Danske Fysioterapeuters Geronto-Geriatrisk Nyhedsbrev

Det var godt vi fik det bedre - men det ville være bedre, hvis vi fik det godt!

Debatten om sundhedsfremme er ved at sætte afgørende ind, og den stiller nye væsentlige krav til det danske sundhedssystem og dermed også fysioterapeuterne. Det næste skridt i arbejdet for sundhed tegner til at blive stort, og man skal af samme grund passe på, at man ikke mister balancen undervejs.

Endvidere er ikke nok blot at skue fremad, for et fremskridt med succes beror nemlig på, at man kender det fundament man sætter af fra. Men hvor er det egentlig vi skal hen, og er vi rustet til det næste skridt?

Igennem årtusinder har vi set, hvordan religion og naturvidenskab har revet i hinanden om en verdensforståelse, hvor mennesket hele tiden har været på vej. Forskellige filosofiske retniniger har drejet menneskesynet igen og igen, og ak sammen spejles i enhver tids indsats - også på det medicinske og sundhedsmæssige område.

Sundhedens historie har i den sidste halvdel af forrige århundrede igen skiftet afgørende karakter, og hæver sig nu ud over det direkte forhold mellem behandler og patient. Stat, folk og samfund inddrages og medicinen, som før bar præg af at være atomiseret, søges nu samlet i større helheder. Nye vinde blæser; sundhedsfremme og statens rolle og forpligtigelse er en af dem!

I den forbindelse er der kommet to bøger om sundhedsfremme, som hver på deres måde skaber sig en vigtig rolle i dagens sundhedsdebat. Det drejer sig om Aaron Antonovskys "Helbredets Mysterium" samt Torben K. Jensen og Tommy J. Johnsens "Sundhedsfremme i teori og praksis. En lære-, debat- og  brugsbog på grundlag af teori og praksisbeskrivelser ".

Men lad os begynde med de to bøger om henholdsvis helbredets mekanismer og sundhedsfremme. To bøger der hver især bringer nogle vigtige pointer med sig, og som samtidig anlægger nogle højest interessante perspektiver for fremtidens sundhedsarbejde. Den første bog er:

"Helbredets Mysterium" af Aaron Antonovsky

Originaltitel: " Unraveling the Mystery of Health"  Oversat fra amerikansk af Amnon Lev 232 sider, paperback Hans Reitzels Forlag, 2000

"Helbredets Mysterium" er oversættelsen af Aaron Antonovskys nyklassiker fra 1987, "Unraveling the Mystery of Health ". Den engelske titelantyder bedst, hvad bogen handler om, nemlig - et forsøg på - at udrede helbredets gådefulde mekanismer. Helbredets kilde er i sagens natur et centralt tema indenfor sundhedsområdet, hvorfor bogen må have interesse hos mange forskellige faggrupper indenfor sundhedssysternet - også selv om man traditionelt i systemet har forsøgt at behandle sig ud af sygdommen, når den først er opstået. Mere om denne pointe senere.

Aaron Antonovsky (1923 - 1994) var indtil sin død var professor i medicinsk sociolog ved det sundhedsvidenskabelige fakultet, Ben Gurion University of  Negev i Israel. Han nåede gennem mange artikler og bøger at påvirke en hel verdens forståelse for nogle af de psykosociale mekanismer, herunder stress, der har indflydelse på vores helbred (bl.a. beskrevet i "Health, Stress and Coping" fra 1979).

I "Helbredets Mysterium" er det således minoriteten, der har Antonovskys interesse. Det er afvigerne, der af den traditionelle videnskab sædvanligvis bliver betragtet som "undtagelsen-der-bekræfter-reglen"-tilfældene, så længe det ikke går ud over den statistiske signifikans.

Optikken er således skiftet fra det patogenetiske, hvor der er fokus på sygdom og krop, til det salutogenetiske (Antonovskys eget udtryk), hvor man først og fremmest ser på sundhed og liv. Der er en monumental forskel i synsvinklen.

Med den positive salutogenetiske synsvinkel har Antonovsky udført lange interview efter sit eget konstruerede spørgeskema med mange forskellige personer, der har været udsat for stærk stressende oplevelser, men altså har klaret skærene - og endda vokset ved det. I blandt de interviewede findes f.eks. overlevende fra tyske Kz-lejre, hvilket må skønnes at have en særlig stilling hos Antonovsky, der selv har jødiske rødder.

Og det er spændende læsning Antonovsky Præsenterer os for. Med resultater baseret på baggrund af egen og andres forskning krystalliseres en teori: Løsningen på helbredets mysterium er oplevelse af sammenhænge (sence øf coherence). Jo bedre vi er til at opleve tilværelsen som meningsfuld, forståelig og håndterlig på trods af modgang og traumatiske oplevelser, jo bedre præmisser gives helbredet. "Den, som ved, hvorfor han lever, kan udholde ethvert hvordan ", sagde filosoffen Ludvig Wittgenstein samstemmende.

Det, at klare livet, handler om den enkeltes mestringsevne, og mestring fremstår da også som et naturligt nøglebegreb i teorien, men - og det er en af Antonovsky pointer - graden af mestring er netop afhængig af oplevelsen af sammenhænge. Dette trækker et narratologisk aspekt ind i teorien, for det er igennem fortællingen om sit livsforløb set i et langtidsperspektiv fra nuet, med en skuen bagud og forestillinger om fremtiden, at mennesket oplever og forstår sit liv i sammenhænge. Det er her vi finder selvforståelsens smeltedigel.

Antonovsky argumenterer ganske godt for sin tolkning af forskningsresultaterne, selv om det bogen igennem også udløser nye spørgsmål. Alligevel fornemmer man, at være godt på vej ind i en dybere forståelse af helbredets substans, bl.a. med en tydeliggørelse af, hvilken rolle opvækst, arv og miljø hver især har for graden af mestring. Feltet psyko-neuro-inuminologi, hvilket vil sige koblingen mellem psykologi, neurologi og immunsysternet, tegner sig tydeligere og tydeligere. Og med Antonovskys baggrund vægtes sociologien ikke uvæsentligt.

Antonovsky tegner en fin metafor for at billedliggøre sin teori. Den er kendt som flodmetaforen:

"Nutidens vesterlandske medicin sammenlignes med et velorganiseret, heroisk og teknologisk meget avanceret forsøg på at redde druknede mennesker op af en rivende flod. Medlemmerne af dette establishment, der med liv og sjæl har kastet sig over denne opgave (og ofte belønnes ganske rundhåndet herfor), ser aldrig længe nok ud over sig selv til at spørge om, hvad der sker oppe ad strømmen, rundt om den næste krumning, eller om, hvem eller hvad det er, der skubber alle disse mennesker i floden.

[...]

For at blive ved metaforen, så er min filosofiske grundantagelse, at floden er livets strøm. Der er ingen der kan gå i sikkerhed på bredden. Det står desuden klart for mig, at meget af floden er forurenet. Visse steder deler floden sig, og forude ligger enten smult vande eller farlige bølger og hvirvelstrømme. Mit arbejde har været ledet af spørgsmålet om, hvad det er, der afgør, om man, uanset hvor man befinder sig i strømmen - hvis karakter bestemmes af de historiske, sociokulturelle og fysiske betingelser i ens omverden - er i stand til at svømme med.

[...]

Det, jeg hævdede, var, at en OAS [oplevelse af sammenhænge] i meget vidt omfang - men ikke som den eneste faktor - bestemmer, hvor godt man svømmer. Forskellige mennesker klarer sig forskelligt, selvom den flod de svømmer i, er den samme ".

Med andre ord: Vi er efter Antonovskys mening alle konstant udsat for "stresssorer" i vores liv, men en høj grad af oplevelse af sammenhænge er altså helbredets joker.

Det skal blive spændende at følge, hvad der sker på sundhedsområdet i Danmark i de kommende år, især fordi man med Antonovskys salutogenetiske perspektiv kan se, at nogle af regeringens initiativer indenfor folkesundhed, fx deres kampagner, hører en fjernere fortid til. Det er holdning og mestring der skal satses på og ikke den faktuelle viden. Men holdning og mestring er ikke noget man har med sig fra fødslen, det er noget der skal læres af det enkelte menneske gennem det levede liv. Det udløser derfor kravet om en langt større pædagogisk parathed og tænkning indenfor et sundhedssystem, der navnet til trods, stadig har et patogenetisk og derfor et paradoksalt syn på sundhed.

Efter endt læsning, melder sig spørgsmålet om, hvordan disse tanker og idéer kan og bør indarbejdes i praksis. Er der mon tale om en sundhedsmæssig evolution eller revolution? Og hvem er det egentlig der skal flytte sig mest i udviklingen: Er det sundhedsarbejderne, eller kan det tænkes, at det i stedet for er befolkningen? Denne pointe vender vi tilbage til senere, imens vi foreløbig må konkludere, at kun fremtiden kun give os svar på hvor store forandringer vi reelt står overfor.

Vi skal imidlertid i gang med processen, og et godt sted at finde inspiration til at arbejde tankerne med sundhedsfremme ind i praksis er givet i følgende bog:

Torben K. Jensen er lektor ved Institut for Statskundskab, Århus Universitet, og har gennem mange år undervist faggrupper i sundhedssektoren. Tommy J. Johnsen er uddannet sygeplejerske, og arbejder i dag på Sundhedsfremmeafdelingen i Ringkøbing Amt som uddannelseskonsulent.

De to har fundet ind i et frugtbart samarbejde omkring sundhedsfremme, og de står stærkt: I den ene hånd har de Antonovskys teorier krydret med inspiration fra tænkerne Aristoteles, Gadamer, Habermas og Donald Schön. I den anden hånd findes de over 60 interviews forfatterne har udført med forskellige fagpersoner fra sundhedssystemet, som hver især giver deres bud på en praksis med sundhedsfremme.

Med disse spidsformuleringer kridter Jensen og Johnsen banen af, og det udløser naturligvis - og nødvendigvis - nye spørgsmål. Det bliver hurtigt bogens stil at åbne kapitler og afsnit med problematiserende spørgsmål der trænger sig på. Teserne og de affødte spørgsmål belyses og diskuteres bogen igennem i et fremadrettet perspektiv, hvor der ligeledes kobles mere teori på, for at åbne for en dybere forståelsen for sundhedsfremmens vidtrækkende perspektiver.

Der er masse af "spænding" i bogen, både i direkte og overført betydning: Dels er det et spændende emne som lader nye nødvendige dimensioner omkring sundhed komme til, dels så vil der af samme grund opstå nogle magtspil, når forandringernes vind blæser: Nogle vil bygge vindmøller, andre læhegn. Endelig tages de mere kendte spændingsfelter op, der findes som klassiske indbyggede dikotomier i sundhedsarbejdet, fx:

• Teori overfor praksis
• Sygdom overfor sundhed
• Eksperten overfor patienten
• Behandling overfor socialmedicin
• Naturvidenskab overfor hermeneutik.

Under gennem-læsning af "Sundhedsfremme i teori og praksis" begynder man at ane billedet af  "kritisk anvendt Antonovsky". Ikke fordi Antonovsky er vor tids sundhedsfremme-guru (så let opnås den status ikke længere), men fordi Antonovsky foreløbig er den, der har det mest interessante bud og synsvinkel på mekanismer omkring "det gode liv". Det er en forskning der fortjener at blive afprøvet i praksis, og det er en holdning der bestemt bliver styrket med denne bog.

Sundhedsbegrebets forandring hænger sammen med, at der i de senere år forskes på nye måder og med andre indgangsvinkler, hvilket tilfører nye dimensioner omkring helbredets dynamik. Reglen om "det rette" er sat til diskussion, for sundhed er langt mere personlig end hidtil antaget.

Korrekturlæsning og visse figurer skal have en opstramning til næste udgave, og den skal nok komme, for bogen bør indgå som grundbog til undervisere og studerende på alle uddannelsesinstitutioner indenfor sundhedssysternet. Mange politikere og topembedsmænd burde også  have et eksemplar, fordi de nye og mere ressourcefyldte grundtanker som Jensen og Johnsen har fremført i deres bog, er vigtige at få udbredt til relevante beslutningstagere.

Men, som fremført i indledningen, er det risikabelt for udviklingens succes at lade nye tanker stå fritsvævende. De skal have "jordforbindelse" med fortiden og samtiden; det er sundhedsfremme sat i et historisk perspektiv. Medicinhistorien har flere tusinde år bag sig, så det er en stor opgave at ville beskrive den, men nu er det gjort igen - endda på fornemmeste vis:

Oversat fra engelsk af Bent Bjerre 834 sider, paperback

Forlaget Rosinante, 2000

"Den, der ikke kan føre sit regnskab over 3000 år, lever blot fra hånden til munden" sagde Goethe. Ord der maner til eftertanke i en tid, hvor det er moderne at være post-moderne! Fremtiden kommer stadig i en hastighed på 60 sekunder i minuttet, men fremskridtene kommer i en langt hastigere strøm end vi er vant til, også indenfor for sundhedsarbejdet.

Men fremskridt består ikke alene af det der kommer, det er samtidig et farvel til det man forlader. Det sidste er vigtigt, men ofte overset i betagelsen af det nye: Udviklingen skal tage afsæt fra et stabilt fundament, ellers snubler man nemt. I udviklingen af sundhedsarbejdet skal man derfor kende sin faglige og kulturelle baggrund, for at fremskridtet også bliver succesfuldt.

"Ve og Vel - Medicinens historie fra oldtid til nutid" er på* alle måder en stor bog: 834 sider spækket med historiske perler som Porter har sat på snor, så de fremstår i en helhed både kronologisk og indholdsmæssigt. Porter er en knagende god og kompetent fortæller, og det oser langt væk, at han er dybt engageret i sit område, hvilket kommer læseren til gode. Man far en betragtelig indsigt i mange århundreders medicinske udfordringer og deres løsninger, og samtidig føler man sig godt historisk underholdt af medicinens lange udvikling, om dens veje og vildveje, om dens triumfer og tragedier i den samtid, som den til stadighed er en ubrydelig del af. Det karakteristiske igennem denne odyssé er dog, at man gang på gang bliver berørt af, hvor magtesløs medicinen har været - og stadig er - og hvor mange lidelser den har bibragt i stedet for lindring.

Der er mange barske historier imellem, lige fra de store pest- og koleraepidemier til den enkeltes traume, fx romanforfatteren Fanny Burneys (1752 - 1840) oplevelse af hendes brystamputation uden den bedøvelse, som først blev opdaget fla ar senere. Porter skriver selvfølgelig også om "de store heltes bedrifter~' indenfor medicinens verden. Dem der med held og forstand - og i det mindste med indædt stædighed - gav medicinen, og derfor menneskeheden de store og afgørende gennembrud. De er der alle sammen: Aristoteles, Avicenna, Vesalius, Galen, Harvey, Curie, Calmette Pasteur, Freud, Jung op til Watson og Cnick, DNA'ets betvinger, for nu blot at nævne et mikroskopisk udpluk fra bogens utrolige persongalleri.

I værket er der heldigvis også blevet plads til mange mindre kendte, men spændende navne, som har påvirket medicinens og verdens gang mere eller mindre direkte. Således mikses små biografier med livlige anekdoter og det giver et godt "drive" i bogen.

Porter begynder i oldtiden og arbejder sig frem til renæssancen, hvor både de historiske og videnskabelige kilder begynder at få mere tyngde. Medicinens udvikling i den vestlige del af verden er udgangspunktet i bogen, men andre verdensdele inddrages: Indisk og kinesisk medicins udvikling får hver deres kapitel, men så heller ikke mere.

Renæssancen glider over i Oplysningstiden og videre til 1800-tallet, som er begyndelsen til det moderne. Samtidig ser man igennem Porters briller, hvordan religion og naturvidenskab påvirker hinanden i takt med tidens trend og hvem der har magten. Orienteringspunkter dannes, for dernæst at opløses i nye, og alt sammen afspejles i medicinens historie op til nutiden.

I bogens sidste 200 sider dvæler Porter ved det 20. århundrede - og det er der mange gode grunde til. Medicinens historie skifter i den sidste halvdel af århundredet igen afgørende karakter, og hæver sig nu ud over det direkte forhold mellem behandler og patient. Stat, folk og samfund inddrages og medicinen, som før havde båret præg af at være atomiseret, søges nu samlet i større helheder. Nye vinde blæser; sundhedsfremme og statens rolle og forpligtigelse er en af dem!

Den ypperste medicinske forskning har i de sidste ar drejet sig om kortlægning af mennesket gener, hvortil der knytter sig hidtil ukendte etiske diskussioner. På vejen dertil er man nået langt, men man har samtidig også formået at skabe et paradoks, nemlig et tilbageskridt som Porter kalder for "medicinsk forbrugerisme". Han skriver på sidste side om dette nutidige paradoks i medicinens historie:

"Problemet er grundlæggende strukturelt, og det er karakteristisk for et system, hvor et stadigt ekspanderende medicinsk establishment, der står overfor en sundere befolkning, føler sig tvunget til at medikalisere normale begivenheder som fx menopausen, konvertere risici til sygdomme og behandle banale lidelser vha. sofistikerede procedurer, Både læger og 'forbrugerne" er blevet fanget i den myte, at alle fejler et eller andet, og at alt og alle kan helbredes. Den medicinske forbrugerisme er - som alle former for forbrugerisme, blot mere truende - designet til at skabe utilfredshed.

[...}

Min historie slutter derfor med, at det tyderpå, at medicinens bedste stund også er det tidspunkt, hvor dens dilemma begynder".

(fra side 718)

Der er således lagt op til en langt dybere og problematiserende debat om, hvad det er de faglige eksperter og samfundet vil med hinanden og den medicinske viden vi har i dag,

Nye tanker om sundhedsfremme, med bl.a. Aaron Antonovsky som bannerfører (som desværre ikke nævnes i Porters historiske gennemgang), er en del af den nye diskussions substans, men det helt afgørende må være, at fa' befolkningen i tale på* en ny måde. En befolkning der, med Porters pointe, grundlæggende kun er tilfreds med det "ekstremt gode helbred" og betragter sig selv som syge og med behov for ydre hjælp, hvis alt ikke er tip-top i orden.

Således ender vi dér, hvor denne artikel begyndte: Ved nogle kritiske tanker og overvejelser omkring det danske sundhedssystem og dets opgaver.

Som slutreplik skal citeres en af det forrige århundredes pionérer, der med sin egen underfundige og konstruktive måde fortæller, at vi aldrig, aldrig bliver helt færdige, og at spørgsmålene dybest set er vigtigere end svarene, idet de står som eksponent for den videre udvikling:

"Formuleringen af et problem er ofte mere væsentlig end dets løsning [...]. At stille nye spørgsmål, at komme på nye muligheder, at se gamle spørgsmål fra en ny syndsvinkel kræver fantasi og markerer virkelig fremgang"

Albert Einstein, "The Evolution of Psysics", 1938

P.s.