CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY TIL GENOPTRÆNING AF ARMFUNKTIONEN EFTER APOPLEXI
Erfaringer fra Kurhus – Rehabiliteringscenter for Hjerneskadede
(publiceret i Ergoterapeuten 21/2004, revideret april 2005)
Af Emma Ghaziani
Ergoterapeut, Kurhus
Baggrund
Funktionsnedsættelse i overekstremiteterne er en af de mest almindelige følger efter hjerneblødning og hjerneblodprop og har en stor indflydelse på selvstændighedsniveauet i ADL (1).
The Copenhagen Stroke Study (2), en omfattende undersøgelse af 515 apoplexi patienter, konkluderer, at 71% af patienterne modtog ergo- og fysioterapeutisk intervention. 69% af disse havde motoriske dysfunktioner i overekstremiteterne i mild til svær grad. Alle behandlingsplanerne inkluderede forbedring af armfunktionen blandt indsatsområderne.
Genoptræningen af armfunktionen er således et vigtigt område, som kræver et stort antal terapitimer og derved også betydelige økonomiske ressourcer.
Flere kilder bemærker, at den motoriske fremskridt sædvanligvis sker i løbet af de første 6 til 12 måneder efter apoplexi, hvorefter armfunktionen når et plateau, som traditionelle terapeutiske behandlingsmetoder kun har begrænset effekt overfor (1,3).
”Forced use” eller Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) er en behandlingsmetode, som imidlertid er rettet mod at forbedre armfunktionen hos kroniske patienter ( > 1 år efter apoplexi).
Formålet med denne artikel er at give en kort præsentation af CIMT samt de erfaringer, som vi har gjort os med behandlingsteknikken på Kurhus – Rehabiliteringscenter for Hjerneskadede med henblik på at inspirere andre i deres praksis.
CIMT
CIMT er blevet udviklet og testet siden1986 på universiteter og neurorehabiliteringscentre i bl.a. USA, England og Tyskland (3-8).
CIMT går ud på, at den ”raske” arm immobiliseres ved hjælp af en ortose/luffe/slynge i cirka 90% af døgnets vågne timer over en periode på 14 dage.
På hverdagene i interventionsperioden modtager personen 6-7 timers intensiv, superviseret træning, hvor han/hun ”tvinges” til at udføre funktionelle aktiviteter med afficeret overekstremitet. Træningen er baseret på en metode kaldt ”shaping” (i.e. motorisk eller behavioralt mål opnås ved, at opgavens sværhedsgrad gradvis øges svarende til den aktuelle funktionsniveau) (9). Terapien fortsætter som selvtræning i den resterende tid (1, 3-7).
CIMT foregår således primært på aktivitetsniveau (”disability level”) og kun i mindre omfang på funktionsniveau (”impairment level”). Træningen på funktionsniveau er typisk rettet mod udspænding af væv med henblik på at forbedre forudsætningerne for aktivitetsudførelse. En af forskergrupperne skriver: ”Vi tror, at disse specifikke funktionstab påvirkes positivt indirekte gennem udførelse af opgaver” (”We belive that these specific impairments are positively influenced indirectly through task practice”) (3).
Der er indtil dato udført en række randomiserede kontrollerede studier (e.g. 1, 5, 11, 12, 13) samt adskillige mindre studier, hvor forskellige varianter af CIMT protokollen blev afprøvet med gode resultater på kroniske apopleksi og traumatisk hjerneskadede patienter med motoriske følger af moderat til mild grad.
Studierne viser en forbedring af motorisk kontrol i afficeret arm. Forbedringen overføres til hverdagssituationer, og træningseffekten synes at være bevaret ved follow-up undersøgelser op til 1-2 år senere (4,5).
Der er endnu ikke konsensus om, hvilke kriterier den hjerneskadede skal opfylde for at få maksimal udbytte af CIMT (3). De forsøgspersoner, som indgik i de her omtale studier, har opfyldt følgende kriterier:
· skadetidspunkt > 1 år,
· minimum 10 graders aktiv ekstension i fingre og 20 grader i håndled,
· ingen spasticitet, smerter eller kontrakturer i svær grad i afficeret arm,
· gode balancereaktioner,
· ingen udtalte kognitive vanskeligheder (3-7).
Behandlingsmetodens effektivitet forklares ved, at CIMT er i stand til at overvinde et fænomen, der kaldes ”learned nonuse”.
Umiddelbart efter hjerneblødningen eller hjerneblodproppen er indtruffet, vil det på grund af skaden være svært eller måske endda umuligt for personen at bevæge sin arm. Som følge af adskillige uheldige forsøg, hvor personen kun kan fremkalde klodsede bevægelser, taber ting eller får stærke smerter/ubehag ved bevægelse, ”lærer” den apoplexiramte at undlade at bruge sin afficerede arm, fordi den alligevel ikke virker. Personen vælger i stedet for at (over)kompensere med den raske arm, hvilket formodes at bevirke, at den kortikale repræsentation af den afficerede overekstremitet skrumper ind. Aktivering af den afficerede arm bliver herved endnu mere vanskelig og processen fortsætter i en ond cirkel. ”Learned nonuse” er således en stærkt tillært ”uvane”, hvilket understøttes af flere studier (1, 3-5, 7).
”Learned nonuse” blev oprindeligt observeret hos aber i laboratorieforsøg. Edward Taub og hans samarbejdspartner har formuleret den hypotese, at ”learned nonuse” også gør sig gældende hos hjerneskadede personer og kan være én af årsagerne til den apoplexiramtes vanskelighed med at bruge sin arm (1, 3-5, 7).
Den terapeutiske faktor ved CIMT synes at være ”den gentagne opgaverettede anvendelse af den afficerede ekstremitet” (”repeated, task-specific practice with the more affected limb”). Det er endvidere påvist, at CIMT medfører en massiv ”behandlingsrelateret kortikal reorganisering” med tilsvarende forbedring af armfunktionen. Der menes, at være denne ”kortikale reorganisering”, som forklarer, at terapieffekten er bevaret 2 år efter interventionen (6-8).
Siden sommeren 2003 har vi på Kurhus forsøgsvis gennemført en række CIMT-forløb med henblik på at gøre os erfaringer med anvendelsen af behandlingsmetoden til genoptræning af funktionen i overekstremiteter efter apoplexi eller traumatisk hjerneskade.
I det nedenstående afsnit præsenteres et CIMT-forløb med en 47-årig klient (”Anja”) og de resultater, hun har opnået.
Kliniske overvejelser
Ved CIMT- forløbets start var det 11 måneder siden, at Anja havde pådraget sig venstresidig hjerneblødning. Hun havde været indskrevet på Kurhus i ca. 8 måneder, hvor hun havde modtaget rehabilitering på flere områder, herunder gang, tale, funktion i højre arm, kognitive funktioner, primær og sekundær ADL. Udskrivning til et selvstændigt liv i egen bolig med tilknytning til fortsat undervisning for hjerneskadede var forestående.
Gangfunktionen var påvirket af hjerneskaden, men dog selvstændig. Anja kunne klare personlige og lettere huslige gøremål ved hjælp af venstre arm og enkelte hjælpemidler. Smerterne og ødemerne i højre arm var for længst forsvundet, men Anja var kun i stand til at bruge højre hånd til passivt at holde genstande ved at udnytte spasticiteten i fingrene. Armen befandt sig i det spastiske fleksionsmønster og forsøg på at bevæge armen udløste kompensatoriske bevægelser i stort set hele kroppen.
I træningssituationer kunne Anja med stort besvær gribe små genstande mellem tommel- og pegefinger og transportere dem over korte afstande. Anja kunne slippe, men dette skete med massiv koncentration og brug af energi. Forsøg på at bevæge højre arm udmattede hende både fysisk og psykisk på kort tid og bevægelserne foregik i langsomt tempo.
Rehabiliteringsteamet anbefalede at anvende CIMT af flere grunde. Udviklingen i armfunktionen havde været stagneret i længere tid, og der var mistanke om ”learned nonuse”. Sidst og ikke mindst udviste Anja stor motivation og havde tilstrækkelige kognitive ressourcer til at kunne gennemføre træningsforløbet. Anja havde dog mindre aktiv ekstension i håndled og fingre end inklusionskriterierne i CIMT-studierne krævede. Det blev aftalt, at Anja på et hvilket som helst tidspunkt kunne sige fra og bede om, at CIMT-forløbet indstilledes.
Inden CIMT-forløbet startede, var der en periode på 2-3 uger, hvor Anja flere gange ugentlig fik træning efter CIMT-principperne i op til 45 minutter ad gangen. Dette blev gjort med henblik på dels at introducere behandlingsteknikken for hende, dels at udarbejde et individuelt træningsprogram.
CIMT-forløbet varede14 dage. Anjas venstre arm blev immobiliseret ved hjælp af ”hvileskinne” 5-8 timer dagligt på hverdagene med 1 kvarters pause hver time og en længerevarende hvilepause ved frokosttid. Pauserne var inkluderet i timeantallet.
Undtaget pauser modtog Anja træning af højre arm af en tværfaglig personalegruppe bestående af ergo- og fysioterapeuter, plejepersonale, pædagoger og psykolog. Ingen på Kurhus havde tidligere erfaringer med CIMT. Personalegruppen blev introduceret til træningsmetoden overvejende via skriftligt materiale.
Træningen gik det meste af tiden ud på, at Anja udførte funktionelle opgaver med afficeret arm. Under den specifikke fysioterapitræning var der sat ekstra fokus på overekstremiteten, eksempelvis via neuromobilisering.
Nedenstående er et eksempel på et typisk CIMT- dagsprogram:
Kl. 7.00: Stå op. Morgentoilette. Medicin
Kl. 8.00: Skinne på venstre hånd. Gennemgang af dagens program. Morgenmad
Kl.9.00: Fysioterapi (med eller uden skinne på)
Kl.10.00: Opgaver (konstruktionsopgaver, benytte mobiltelefon, skrive, magnet tavle med bogstaver, presse appelsinsaft)
Kl. 10.45: Pause
Kl.11.00: Dække bord. Middag. Oprydning
Kl.12.30: Hvil/pause
Kl.13.45: Op fra hvil
Kl.14.15: Neuropsykolog
Kl.15.30: Pause
Kl.15.45: Tilberede aftensmad
Kl.16.30: Pause
Kl.16.45: Tilberede aftensmad (fortsat)
Kl.17.15: Dække bord
Kl. 17.30: Aftensmad. Oprydning
Kl. 18.15: Skinne af. Social aktivitet. Fælles aftenkaffe
Anja anvendte ikke skinnen ved påklædning og toiletbesøg.
Al CIMT-træning fandt sted i tilstedeværelsen af et personalemedlem, som gav Anja følgende støtte:
1. Anja fik god tid (flere minutter) til selv at udføre handlinger, selv om dette foregik med stor fysisk og mental anstrengelse. Til at starte med var kompensatoriske bevægemønstre tilladt. Først under anden halvdel af forløbet begyndte vi at stille krav til, at Anja forsøgte at udføre delopgaver ved hjælp af mere normalle bevægemønstre (for eksempel gribe en genstand med proneret i stedet for supineret underarm). Carr og Shepherd (10) begrunder denne fremgangsmåde således: ” (…) de første forsøg på at organisere en bevægelse resulterer ikke i smidige, flydende bevægemønstre. Tværtimod er den initiale læring karakteriseret ved variable og ineffektive bevægelser. Først meget senere i læringen mestrer personen de koordineringsmæssige problemer knyttet til motorisk kontrol (…). Derfor er terapeutiske bekymringer for ”kvaliteten” af bevægelsen upassende i forbindelse med tidlig læring. (…) Instruktøren kan vente indtil efter den første læringsfase med at se, om ineffektive aspekter af bevægelse stadig er tilstede. Ofte forsvinder ineffektive manøvre med øvelsen, når personens aktive udforskning fører til mere effektive strategier) (”(…) first attemps at organizing a movement do not yield smooth, flowing patterns. Quite the contrary, initial learning is characterized by variable and inefficient movements. Only much later in learning does the performer master the coordinative problems associated with motor control (…). Thus, therapeutic concerns about the ”quality” of movement are inappropriate during early learning.(…) The instructor might wait until after the first phase of learning to see if inefficient aspects of the movement are still present. Often, inefficient maneuvers disappear with practice as the learner´s active exploration yields more effective approaches” ).
2. Hvis ”1” var umuligt, blev der forsøgt en tilpasning af omgivelserne eller opgaven. Personalet kunne for eksempel vælge med hånden at stabilisere en genstand, som Anja forgæves havde prøvet at gribe om, idet genstanden blev ved med at glide på bordpladen.
3. Hvis ”2” ikke afhjælp problemet, blev Anjas højre arm fysisk guidet til de (del)bevægelser, som hun ikke selv kunne udføre.
Træningens effekt blev evalueret ved at sammenholde data fra dag 1 med data fra dag 12 (sidste træningsdag i forløbet) på følgende tre områder:
1. Aktivitet: videooptagelser af Anja mens hun udførte samme 3 opgaver (flytte forskellige objekter fra bord til kurv, spise yoghurt, hælde vand i glas) udelukkende med afficeret arm før og efter CIMT. Videooptagelser viste, at Anja efter endt CIMT var blevet i stand til at udføre bevægelser, som hun ikke havde kunnet udføre før (for eksempel gribe med proneret underarm, spise yoghurt med ske, føre et glas op til munden og drikke). Anja kunne bevæge sin arm uden at blive udmattet fysisk og mentalt (i op til cirka 1 time), og bevægelsestempoet var øget. At gribe, slippe og transportere lettere genstande var heller ikke længere et problem i samme grad. Anja var begyndt at inddrage højre arm i flere daglige situationer, dog stadig med kompensatoriske bevægemønstre.
2. Funktion: måling af passiv og aktiv bevægelighed i afficeret overekstremitet. Nedenstående graf viser udviklingen af den passive og aktive bevægelighed i højre arm under CIMT-forløbet og i en efterfølgende 2 ugers follow-up periode. Målingerne i illustrationen er baseret på TAM (Total Active Movement) og TPM (Total Passive Movement) (14).
CIMT medførte udvikling af både den passive og den aktive bevægelighed, især i albue, håndled og fingre. Bevægeligheden i skulderen undergik en mere beskeden udvikling under selve CIMT-forløbet, muligvis fordi de fleste opgaver foregik i bordhøjde. Hånden kom kun sjældent over skulderniveau. Det var interessant at bemærke, at udviklingen forsatte i follow-up perioden og den aktive bevægelighed i skulderen var næsten fordoblet ved follw-up. Dette tydede på, at Anja efter endt CIMT blev ved med at bruge armen i en grad, som muliggjorde videre udvikling. Muskelspændingen var ligeledes efter CIMT-forløbets afslutning synligt faldet, da Anja holdt sin arm i en stilling med mindre fleksion i albuen. Under fuld koncentration var Anja i stand til at holde sin afficerede arm i en næsten normal stilling i flere minutter.
3. Patient tilfredshed: kvalitativ interview efter endt CIMT. Anja oplevede CIMT-træningen som let at forstå, men psykisk hårdt at gennemføre - specielt den første uge. Anden uge oplevede Anja, at det var betydeligt lettere at ”få kontakt” med sin hånd. Timingen for CIMT beskrives af Anja som optimal. Anja var meget tilfreds og blev opmuntret over resultaterne. Hun ville uforbeholdent anbefale det til andre, der er psykisk robuste. Anja gav udtryk for, at hun ikke længere ”følte sig som et halvt menneske”, for nu var der kontakt til armen. Hun oplyste, at hun inddrog hånden i flere situationer end tidligere.
Konklusion
Anja oplevede under CIMT-forløbet en betydelig forbedring af funktionen i afficeret arm. Dette skete efter en længere periode, hvor udviklingen i armfunktionen havde stort set stagneret på tidligere beskrevet niveau. Anja opnåede en bedre aktiv og passiv bevægelighed specielt i fingre, håndled og albue. Endvidere var hun i stand til udnytte den forbedrede funktionen i hverdagssituationer uden at blive fysisk og psykisk udmattet i samme grad. Anja var tillige begyndt bevidst at kontrollere muskelspændingen i højre arm, så hun til sin store glæde ”så mindre handicappet ud”. Subjektivt følte Anja sig ikke længere som et halvt menneske, for der var igen kontakt til højre arm.
Forbedringerne i funktionsniveauet skønnes at kunne tilskrives CIMT, eftersom udviklingen i armfunktionen havde stået stille over en længere periode og CIMT-interventionen havde kort varighed.
Overvejelser
Studier peger i retning af, at CIMT synes at være særdeles effektiv til at forbedre armfunktionen hos kroniske apoplexi- og traumatisk hjerneskadede patienter med følger af moderat til mild grad.
Desværre er behandlingsmetoden svær at implementere af flere grunde. For det første er der mange hjerneskadede, som har så massive kognitive sequelae og/eller svære tonusforstyrrelser, at gennemførelsen af et fuldt CIMT-forløb er umuligt. Denne problematik påpeges af flere kilder (1, 7,15), og bekræftes også af vores erfaringer på Kurhus. For det andet er det de færreste rehabiliteringscentre og hospitalsafdelinger, som har tilstrækkelige ressourcer til at gennemføre CIMT-forløb (1, 7,15).
Studier af nyere dato beskæftiger sig med problematikken og peger i den retning, at ”gentagende, opgavespecifik praksis er af afgørende betydning for generhvervelse af funktion, mens intensiteten i træningsplanen er af mindre betydning” ( ”repeated, task-specific practice is crucial to reacqiusition of function, whereas practice schedule intensity is less critical”) (1,7). Keith (16) definerer træningsintensiteten som antal konsekutive terapitimer.
Der er blevet testet en mindre intensiv version af CIMT protokollen, kaldt modified constraint-induced movement therapy (mCIMT) (1, 17). Denne modificeret CIMT protokol tilgodeser ovenfor nævnte problemområder, og har ligeledes givet lovende resultater.
Referencer:
1. Page SJ, Sisto SA, Levine P, McGrath RE. Efficacy of modified constraint-induced movement therapy in chronic stroke: A single-blinded randomized controlled trial, Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:14-18.
2. Gillen G, Burkhardt A. Stroke Rehabilitation. A Funktion-Based Approach, Mosby, 1998.
3. Morris DM, Crago JE, DeLuca SC, Pidikiti RD, Taub E: Constraint-induced movement therapy for motor recovery after stroke, NeuroRehabilitation 1997; 9:29-43.
4. Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, Jann BB. Forced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head–injuried patients, Experimental Neurology 1989; 104:125 –132.
5. Taub E, Miller NE, Novack TA, et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke, Arch Phys Med Rehabil 1993;104:347-354.
6. Liepert J, Bauder H, Miltner WHR, Taub E, Weiller C. Treatment-induced cortical reorganisation after stroke in humans, Stroke, June 2000, 1210-1215.
7. Page S, Levine P. Forced use after TBI: Promoting plasticity and function through practice, Brain Injury, vol 17, no. 8 August, 675-684.
8. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R: Clinical Report. Constraint-induced movement therapy: A new family of techniques with broad application to physical rehabilitation – a clinical review. Journal of Rehabilitation Research and Developement, vol 36, no. 3, July 1999.
9. Mark VW, Taub E. Constraint-induced movemnet therapy for chronic stroke hemiparesis and other disabilities. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22:317-336.
10. Carr J, Shepherd R: Movement Science. Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation, 2. Edition, Aspen.
11. Hunter, Mackin, Callahan Page SJ, Sisto SA, Johnston MV, Levine P. Modified constraint –induced movement therapy after subacute stroke: a preliminary study. Neurorehabil Neural Repair 2002;16:290-295.
12. Van der Lee JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW et al. Forced use of the upper extermity in chronic stroke patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke 2000; 31:2984-88.
13. Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. Does the application of constraint-induced movement therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke? Stroke 2000; 30:2984-2988.
14. Hunter, Mackin, Callahan et. al.: Rehabilitation of the hand: surgery and therapy, vol. 1, 4. edition, Mosby.
15. Page j, Levine P, Sisto SA, Bond Q et al. Stroke patients and therapists opinions of constraint-induced movement therapy. Clinical Rehabilitation 2002; 16:55-60.
16. Keith RA.Treatment strength in rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:1298-1304.
17. Sterr A, Freivogel S. Motor-improvement following intensive training in low-functioning chronic hemiparesis. Neurology 2003; 61:842-844.
18. Kurhus – Rehabiliteringscenter for hjerneskadede, reklamefolder.