Oversættelse af artikel fra Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1998, Vol. 20, No 1,pp 1-1

Af Jaqueline Hochstenbach , Theo Mulder, Jaques van Limbeek, Rogier Donders and Henny Schoonderwaldt.

Generel indsigt i frekvensen og alvoren af de kognitive dysfunktioner som følger en apoplexi og de faktorer der har indflydelse herpå mangler stadig. Med et udvidet neuropsykologisk testbatteri blev 229 apoplexipatienter testet. Mere end 70% af patienterne viste markant nedsat hastighed i.f.t informationsprocessering, mens mindst 40% af alle ptt. havde problemer med hukommelse, visuospatiale- og konstruktive opgaver, sproglige færdigheder og regnefærdigheder.

Der konstateredes signifikant påvirkning af kognitiv funktion i.f.t. side og type af apoplexi, køn samt forekomst af afasi .Der konstateredes ikke signifikant forskel ved korticale versus subkorticale læsioner, det at have haft een versus flere apoplexier, det at have nedsat bevidsthed ved indlæggelsen, tilstedeværelsen af risikofaktorer, parese af hånd eller den tid der gik mellem apoplexiens opståen og den neuropsykologiske undersøgelse.

Selvom apoplexi er en af de mest hyppige og fremtrædende neurologiske sygdomme, ofte medførende alvorlige og langvarige sensomotoriske og adfærdsmæssige handicaps, mangler man stadig en generel indsigt i sværhedsgraden og frekvensen af kognitive udfaldssymptomer.

Det haster meget med en sådan indsigt, for det første fordi det er velkendt at kognitive dysfunktioner kan blokere for funktionel forbedring og rehabilitering, og for det andet fordi denne viden er nødvendig for at forbedre de behandlingsprogammerne. (gøre dem "long-term disability-oriented")

Til dato er studier som omhandler/giver et helhedsbillede af de kognitive konsekvenser sjældne. De fleste publikationer om de neuropsykologiske konsekvenser af apoplexi fokuserer på specifikke kognitive udfald såsom neglect, afasi eller apraxi. De få studier som omhandler mere generelle analyser indeholder for det meste kun korte globale screeninger som f.eks. Mini Mental State Examination og dens varianter. Værdien af disse studier er begrænsede, fordi man kun får begrænset indsigt i dysfunktionernes variation og kompleksitet.

.

Der er to formål med denne artikel :

1) At præsentere en eksplorativ, beskrivende oversigt over frekvens og alvor af kognitive forandringer efter apoplexi - og

2) At afgøre om der er forbindelse mellem sværhedsgraden af dysfunktion og variable som anatomisk lokalisation, vasculær læsions-type, antal apoplexier, køn, afasi og nedsat bevidsthed ved indlæggelse.

Totalt 229 patienter deltog i studiet( 140 mænd og 89 kvinder). Ptt. var mellem 18 og 70 år og havde diagnosen "Apoplexi" bekræftet ved CT-Scanning af hjernen.

Som kontrolgruppe brugtes en gruppe raske på 33 personer - 18 frivillige fra omegnen og 15 som var ægtefæller til apoplexipatienterne.( 12 mænd og 21 kvinder)

Følgende neuropsykologiske områder blev undersøgt:

Orientering, hukommelse, opmærksomhed og koncentration, visuospatiale og visuokonstruktive funktioner , sprog- og regnefærdigheder.

Apoplexipatienterne har som gruppe lavere scores end kontrolgruppen - hvilket indikerer svagere kognitiv funktion end kontrolgruppen. På næsten alle tests adskiller apoplexipatienternes resultater sig klart fra kontrolgruppens resultater. De eneste undtagelser er WAIS-information, den umiddelbare hukommelse for en historie, antallet af korrekte forbindelser ved Trail-Making A, billedskannings-testen, ur-testen, ordforståelse og genkendelse af mønter. På disse tests adskiller apoplexipatientens scores sig kun minimalt fra kontrolgruppens.

Resultaterne er opgjort og fremvist i forhold til to metoder. En metode med statistisk relevans, hvor en afvigelse på mere end 2 SD’s på de enkelte test danner grundlag for korrekt vurdering af patologi og en metode baseret på klinisk relevans, hvor 15 percentil-niveauet i kontrolgruppen er cut-off-punktet.

Benyttes den kliniske relevans (15 percentil-niveauet) ses, at en langsom informationsprocessing giver de største problemer, idet 70% af patienterne havde vanskeligheder ved at handle adequat når de blev udsat for tidspres.

Selv ved brug af mere strenge statistiske cutoff-kriterier viste mere end 50 % at have vanskeligheder i dette kognitive område.

Data viser endvidere tydelige opmærksomhedsproblemer. Ve. sidig neglect blev fundet i 50 % og selv hø-sidig neglect var fremtrædende.

Alle tal viser at mindst 40 % af alle patienter har problemer med visuospatiale og konstruktive opgaver og med sprogopgaver og regneopgaver.

M.h.t. sprog er det specielt ord-fluency som volder vanskeligheder.

Det mindst afficerede område synes at være hukommelse, men selv her viste mindst 30 % dårligere færdigheder end kontrolgruppen. Endvidere viste resultaterne at langtidshukommelsen synes mere ramt end korttidshukommelsen og at evnen til genkendelse er mindst afficeret. Rivermead- testen viser at 42,6 % har problemer med at huske dagligdags informationer.

Formålet med artiklen er at give et forståeligt overblik over alvoren og frekvensen af kognitive forandringer efter apoplexi. Data viser klart at apoplexi har en massiv indflydelse på mange kognitive processer. Uanset hvilken metode til cutoff der anvendes, viser undersøgelsens data, at effekten af apoplexi på den kognitive funktionsevne har vidtrækkende og dramatisk betydning , med generelt nedsat informations-processeringtempo og opmærksomhedsproblemer som de mest prominente problemer.

Et relevant spørgsmål bliver så om den nedsatte funktion på de andre opgaver kan ses som en konsekvens af denne generelle "langsomhed"

Selvom det synes plausibelt at antage at nedsat tempo i .f. t. information-processering som et nonspecifikt udfald vil have effekt på andre testresultater, kan det ikke forklare den fulde forringelse, da data afslører at selv uden tidsbegrænsninger har patienter med apoplexi alligevel betydelige problemer med at udføre et antal tests adequat. Ikke kun effekten af "slowness on information-processing" , men også effekten af bevægeproblemer på de neuropsykologiske tests bør der arbejdes videre på.

Det faktum at vi ingen effekt fandt i.f.t. håndparese behøver ikke at betyde at der ikke er en sådan. Måske er det en konsekvens af de relativt grove målemetoder, og brugen af en mere sensitiv målemetode (ex. Purdue Pegboard) kunne måske vise at nogle af resultaterne afspejler de motoriske vanskeligheder som har indvirkning på opgaveløsningen.

Den noget generelle karakter af den kognitive svækkelse kræver en yderligere diskussion.

Det kan synes bemærkelsesværdigt at sammenhængen mellem type af apoplexi, antal og lokalisation af apoplexi på den ene side og hyppigheden og alvoren af de kognitive udfald på den anden side, er så lidet markant.

Men allerede i 1966 viste Luria at højere mentale funktioner er resultatet af en komplex og dynamisk interaktion mellem flere hjernestrukturer, samlet i funktionelle systemer og at disse strukturer giver deres eget bidrag til den dynamiske helhed. Derfor skal en kognitiv funktion ikke forstås som værende direkte proportional med en specialiseret gruppe celler, lokaliseret på et bestemt sted i hjernen, men som slutresultatet af det dynamiske neurale netværk, hvis delelementer er spredt i hjernen. Dette er et vigtigt argument som stadig er relevant for moderne neuropsykologi, idet det understreger den cerebrale cortex`s dynamiske og integrerede karakter.

Mange af resultaterne i dette studie kan forklares i lyset af disse argumenter. Sammenlignelige resultater er rapporteret af Hom og Reitan (1990) som kom til samme konklusion som Luria: "Neuropsykologiske færdigheder er afhængige af hjernens overall integrity."( se også Lezak 1995)

Afasi ses også at have vidt-rækkende indflydelse på generel kognitiv funktion .I lyset af de ovenfor-nævnte argumenter er disse resultater mindre slående.

I henhold til Luria er sproget det medie igennem hvilket alle andre mentale funktioner kan blive udtrykt. Ingen enkelt komplex form for menneskelig mental aktivitet kan finde sted uden direkte eller indirekte medvirken af tale. Sproglig aktivitet bør derfor ikke begrænses til processen relateret til verbal kommunikation, men bør ses som en "højere regulator af menneskelig adfærd" som gør os i stand til at abstrahere og generalisere eller at opnå sammenhæng og associationer mellem ting og begivenheder , strækkende sig langt udover den direkte sensoriske perception.Endvidere bør den sproglige organisation af mentale processer anses som begge hemisfærers kombinerede job.

Igennem de sidste to århundreder kan der observeres en voksende interesse for sammenhængen mellem subcorticale strukturer og kognitive processer.Forskning i lidelser som f.eks. Parkinson og Chorea Huntington har vist at subcorticale strukturer er involverede i en række kognitive processer. Ifølge vores viden er der kun lavet lidt eller ingen forskning i forskellen mellem påvirkning af kognitive færdigheder ved subcortical versus cortical apoplexi.

I dette studie blev der ikke fundet significante forskelle ved subcortical og cortical apoplexi. Men der er behov for yderligere forskning for at afgøre om disse fund er holdbare.

Vi ønskede at finde ud af om relevante variable kunne isoleres med en prediktiv styrke i.f.t. kognitiv funktion. De fleste af disse uafhængige variable er hentet fra litteratur om fysisk recovery. Det er f. eks. blevet vist at fysisk out-come efter et infarkt er bedre end efter en hæmorrhagi. Andre forskere fandt ikke en sådan forskel mht. livskvalitet da de sammenlignede patienter med infratentoriel infarkt med patienter med hæmorrhagi ,mens andre fandt at apoplexi-typen ikke havde indflydelse på de kognitive dysfunktioner. Dette studie indikerer at kun resultatet på 3 af 22 (sub-) tests viste en significant forskel i favør til infarkt, hvilket rejser spørgsmålet om hvorvidt det er korrekt at konkludere at generel kognitiv funktion er bedre efter infarkt end det er efter en hæmorrhagi.

Det er endvidere påvist at vasculære risikofaktorer er negative prediktorer i.f.t. overlevelse og fysisk helbredelse efter apoplexi. For fysisk og sensomotorisk helbredelse spiller disse faktorer nok en vigtig rolle, men dette studie viser at disse risikofaktorer ikke spiller nogen rolle for det kognitive outcome.

Skønt adskillige studier viser at en tidligere apoplexi er en negativ prognostisk indikator i.f.t det fysiske out-come,så kan dette fund ikke bekræftes i.f.t. kognitiv funktion. Slutteligt er det også i studier om recovery blevet vist, at patienter med apoplexi viser væsentlig fremgang i funktion i de første få måneder, men den eksakte udvikling og varighed af denne fremgang er mindre sikker.

I dette studie fandtes ingen signifikant forskel i kognitiv funktion imellem ptt. som blev testet på forskellige tidspunkter efter deres apoplexi. Man skal dog være varsom med tolkningen af disse resultater af den kognitive dysfunktion på forskellige tidspunkter i.f.t. apoplexiens optræden og i stedet må man anbefale undersøgelser af graden af recovery som follow-up efter 1 og 2 år.

Som opsummering viser dette studie en omfattende generel svækkelse af den kognitive funktion efter apoplexi.

Betydningen af resultaterne for den neurologiske rehabilitering er tydelig:

Artikel af Neuropsykolog Jacqueline Hochstenbach Sint Maartenskliniek / Neurological Institute , University of Nijmegen, Holland.

Når man taler om rehabilitering og helbredelse hentydes der oftest til funktionel/fysisk helbredelse. Sandt nok er den fysiske svækkelse og de fysiske handicaps de mest iøjnefaldende aspekter ved apoplexi og specielt i akutfasebehandling af største vigtighed i forhold til medicinske aspekter.

Efter denne fase skal der tages stilling til om rehabilitering er indiceret. Rehabilitering af svært handicappede personer bør ikke automatisk opgives som ikke mulig. Flere forskningsstudier bl.a. et stort studie(2) har vist, at mange patienter med dårlige prognostiske tegn gjorde significante fremskridt efter passende behandlingsprogrammer.

Et nyere studie(3) viser at en gruppe udvalgte apoplexipatienter med alvorlige neurologiske problemer, som var bedømt til at være færdigbehandlede og have fået maximalt udbytte af rehabilitering, alligevel gjorde fremskridt på fysiske områder efter afslutning af rehabiliteringen.

Men der er mere at sige i.f.t. helbredelse. Helbredelse er en mere multi-dimensionel proces end det der f.eks. skildres i en artikel af Gladman og Sackley (1).

Det vigtigste budskab i denne artikel er derfor at vise, at moderne rehabilitering har at gøre med mere end fysisk helbredelse alene. Der bliver argumenteret for følgende:

For at forstå langtidskonsekvenserne af apoplexi er neuropsykologiske og psykosociale aspekter ligeså vigtige som de fysiske aspekter.

Det vil blive vist at neuropsykologiske og psykosociale aspekter spiller en vigtig rolle ikke kun for fysisk helbredelse, men også for livskvaliteten. Endvidere er de neuropsykologiske aspekter ikke kun en byrde for den som er konfronteret med dem - de griber ligeledes ind i behandlingen. I de fleste træningsaktiviteter er et intakt informationsproces-system nødvendigt.

Artiklen vil diskutere følgende:

- Relationen mellem neuropsykologiske variable og fysisk outcome.

- Vigtigheden af det sociale system.

- Livskvalitet efter apoplexi.

Rehabilitering kan ses som en læringsproces målrettet mod tilegnelse af nye - eller generhvervelse af gamle færdigheder med hovedformålet at genoprette funktionel uafhængighed.

Det er let at forestille sig, at neuropsykologiske variable som hukommelse, opmærksomhed, visuospatiale færdigheder og motivation i en sådan læringsproces spiller en vigtig rolle. Et stigende antal studier prøver at fastslå disse variables effekt på helbredelse.

Jongbloed (6) viste at tidligere apoplexi, høj alder, incontinens (for urin og afføring), og visuospatiale problemer var negative predictorer i.f.t. fysisk helbredelse.

Et andet studie (7) viser at alder, akut hemiparese, problemer med intelligens og hukommelse, visuospatiale problemer, inadæqate emotionelle reaktioner og det at være alene-boende havde negativ indflydelse på outcome.

Novak (8) afslørede at den stærkeste "predictor for funktionel outcome" målt med Barthel Index var "Motorpersistence scores" og "Half-hour recall".

Et andet studie(9) fandt at opmærksomhed, regning og dømmekraft var de bedste predictorer i.f.t. fremgang på Barthel Index scores.

I et studie(10) som så på sammenhængen mellem kognitiv funktion og ADL, blev det vist at det der bedst korrelerede med pt´s ADL-funktion ved udskrivelsen, var hvordan pt´en klarede sig i.f.t. en lydmæssig opmærksomhedsprøve. Verbal forståelse korrelerede med generel ADL-fremgang og forbedring af generelle kognitive færdigheder korrelerede med generel ADL-fremgang.

Sundet (11) undersøgte i hvilket omfang afasi, apraxi, følelsesmæssige forstyrrelser og andre neuropsyk. syndromer målt ved begyndelsen af rehab.perioden kunne forudsige niveau af afhængighed af hjælp til ADL-funktioner efter udskrivelsen.

Resultatet viste at for ve.-sidigt skadede patienter var apraxi en vigtig prediktor, mens det for hø.- sidigt skadede patienter var forekomsten af patologiske følelsesmæssige reaktioner der var den mest vigtige neuropsykologiske prediktor.

Det skal dog nævnes at følelsesmæssige aspekter ikke blev undersøgt i.f.t. de ve.sidigt skadede patienter.

Et nyere studie(12) viser at kognitive dysfunktioner er negativt relaterede til fysiske handicaps og afhængighed af hjælp til at klare sig.

Stineman (13) viste i et projekt med 3750 patienter at kun 26% var i stand til at opnå specifikke mål på FIM. Disse indeholdt aspekter som uafhængighed i.f.t. spisning , vask og påklædning (overkrop), kontinens og forflytning mellem seng og stol. Den stærkeste prediktor for at opnå disse mål var patienternes score på målinger på ADL, mobilitet og kognitive funktioner målt ved rehab-start. Opnåelsen af denne funktionelle profil var vigtig fordi 95% af apoplexipatienter som nåede eller overskred disse mål kunne udskrives til hjemmet. Som modsætning var der kun 67% af dem som ikke opnåede de funktionelle mål, der kunne udskrives til hjemmet.

Wilkinson(14) undersøgte langtids-outcome hos 106 patienter 5 år efter deres apoplexi og konkluderede at både helbreds- og socialhjælp var utilstrækkelig for denne gruppe af mennesker. Selv om kun en tredjedel var fysisk uafhængige, boede 89% hjemme, for det meste kun med hjælp fra een omsorgsperson.

Forfatteren tilkendegiver også at personerne scorer højt i.f.t. angst og depression- også på lang sigt.

Resultaterne af alle de ovennævnte studier tyder på, at neuropsykologiske aspekter bør ses som afgørende faktorer i.f.t. fysisk/funktionel outcome.

Allerede i 1985 argumenterede Wade (15) for, at rehabilitering ikke kun skulle koncentrere sig om fysiske funktioner, men også om kognitive færdigheder.

Et studie af 46 apoplexiptt. som blev fulgt 6 måneder efter deres apoplexi, viste at bedring målt med Barthel Index var hurtigere og mere omfattende hos ptt. med højt niveau af social støtte.(16)

Brosseau (17) viste i et materiale på 152 apoplexiptt. at ikke kun god fysisk status ved start, god gangfærdighed eller fravær af medicinske komplikationer var indikatorer for at kunne udskrives til hjemmet, men også muligheden for at få social støtte.

Både Stineman såvel som Wilkinson (13) og (14) rapporterede, at det at have en omsorgsperson derhjemme, var et vigtigt kriterium for udskrivelse til hjemmet. Også Evans(18) viste, hvor vigtig familien er for kursen af den videre rehabilitering. I deres studier med 60 apoplexiptt. forudsagde faktoren " følelsesmæssig forståelse" nedsat hospitalsindlæggelsestid .Bedre kommunikations- og problemløsningsfærdigheder havde sammenhæng med pt´s bedre tilpasningsevne.

Omsorgspersonernes byrde er stor, hvilket ofte fører til følelsesmæssige kvaler, fysiske helbredsproblemer og social isolation. Schulz (21) indikerer, at forekomsten af depressive symptomer hos apoplexipatienters omsorgspersoner er 2.5 til 3.5 gange højere end fund i en repræsentativ samling af midaldrende og ældre mennesker. Endvidere indikerer deres resultater, at skønt niveauet af depressionen ikke forandres over tid, så falder optimismen signifikant. Ægtefæller som passer patienter med nedsat kognitiv funktion eller et alvorligt handicap, er specielt i risiko for store byrder. Omsorgspersoner er specielt bebyrdede af at føle sig tungt ansvarlige og konstant bekymrede. De lider under det faktum at patienten er fuldt ud afhængig af deres hjælp.

I et andet studie (19) blev 84 par undersøgt. Næsten alle omsorgspersoner rapporterede om uheldig indflydelse på deres følelsesmæssige helbred, deres sociale aktiviteter og fritid, og mere end halvdelen af personerne beskrev en negativ effekt på familieforhold. Disse data tyder på, at kognitive og adfærdsmæssige dysfunktioner er stærke prediktorer for følelsesmæssige lidelser blandt omsorgspersoner. På denne baggrund bliver det forståeligt, hvorfor det sommetider bliver nødvendigt, at anbringe en apoplexipt. på plejehjem for at lette familien.(23)

Omsorgspersonens byrde kan også have en negativ indflydelse på patienten. Carnwath(20) viste, at rehabiliteringen var mindre vellykket, når partneren følte sig deprimeret eller stresset - et resultat som flere studier ligeledes har vist. (21) (24).

Glass(16) og Vogt(25) var i stand til at vise, at ( frivillig ) pleje givet af omsorgspersoner, som følte sig dygtige/duelige, havde positiv effekt på apopleksipatientens overlevelse, bedring og rehabilitering. Bedre fungerende familier var også bedre i stand til konstant at overholde behandlingen.

Skønt disse studier klart viser, hvor relevant et adequat socialt system er for apoplexipatientens helbredelse, er det sociale system ikke altid i stand til at klare den ekstra byrde. For mange aspekter er nye, ukendte og dårligt forståede. Det er derfor vigtigt, at der gives større opmærksomhed til omsorgspersoners sociale funktion i relation til de neuropsykologiske aspekter hos apopleksipatienter, og at der udvikles behandlingsprogrammer, som støtter patienten såvel som ægtefællen.

Specielt i de europæiske lande er der en voksende interesse for begrebet livskvalitet. Medens der i denne del af verden i det sidst århundrede er lavet flere og flere undersøgelser på dette felt, så er området først nu er ved at udvikle sig i USA. Når man måler outcome, er det måske at foretrække at måle livskvalitet, i stedet for blot at måle store kliniske resultater eller foretage et enkeltstående mål på nedsat funktion eller handicap. Dette er en vigtig iagttagelse specielt i en kompleks sygdom som apoplexi. Livskvalitet bliver vigtig, når man kan få behandling, som ikke har stor indflydelse i.f.t. død og handicaps, men som har indflydelse på outcome på en mere subtil måde.

I et svensk studie(29) blev det undersøgt, hvordan livskvalitet havde indflydelse på invaliditet og emotionelle faktorer. Ved en follow-up-undersøgelse 2 år efter med 96 ptt., viste undersøgerne nogle interessante resultater. De fleste patienter viste en nogenlunde konstant tilbagegang i livskvalitet. Selvom evnen til at udføre daglige aktiviteter havde nogen relevans for livskvaliteten, kunne der ikke findes en klar og overbevisende relation mellem fremskridtene indenfor ADL-funktioner og bedringen af livskvalitet.

Endvidere rapporterede patienter uden handicaps ifølge Katz Index en nedgang i livskvalitet.

Hochstenbach (30) har i et senere studie bekræftet dette. Studiet fulgte 165 apoplexipatienter, som havde haft konsekvenser af deres apoplexi igennem de sidste 5 år. Resultaterne viste, at apoplexi har en stor indvirkning på livskvalitet. Det blev vist at psykosociale handicaps blev værre, og ikke kun at de var uafhængige af graden af fysiske handicap, men også at problemerne var kroniske.

I et tværsnits-studie interviewede King(26) 86 "apolexi-overlevende" et til tre år efter deres apoplexi. Et af formålene var, at undersøge sammenhængen mellem variable såsom alder, social status, afasi og livskvalitet. Forfatteren viste at depression, afhængighed af social støtte samt fysisk status var de stærkeste prediktorer i.f.t. livskvalitet.

I et norsk studie (31) blev variable i sammenhæng med subjektivt velbefindende studeret i en stor populations-baseret gruppe af apoplexipatienter(n=1417) og ikke- apoplexiramte(n=1439). I begge grupper blev subjektivt velbefindende hovedsageligt forklaret med hunkøn, alder, godt helbred generelt og mentalt og et stabilt socialt netværk. Baseret på ovennævnte studier synes det berettiget at konkludere, at apoplexi medfører alvorlig nedgang i livskvalitet.

I forhold til søgen efter prediktorer er det dog stadig nødvendigt at være forsigtige, da de publicerede studier viser væsentlige variationer i deres resultater. Adskillige mulige faktorer har indflydelse på resultaterne og gør det svært at finde et entydigt sæt af prediktorer. En væsentlig faktor er, at der imellem studierne eksisterer store forskelle når det drejer sig om populationen.( ex. aldersforskelle, niveau af svækkelse, niveau af kognitive dysfunktioner).

En anden faktor som skaber bias er hvilke mål man fokuserer på til måling af out-come. Nogle studier fokuserer på indtræden af væsentlige begivenheder , andre fokuserer på fysisk bedring og nogle på livskvalitet. Desuden er der i næsten alle studier brugt forskellige sæt af variable. På den baggrund skal resultaterne fortolkes med forsigtighed.

Sigter rehabilitering mod fysisk helbredelse eller burde horisonten udvides?

Hvis den sigter mod patientens reintegration i samfundet bør horisonten udvides.

Hvis den sigter mod de mest optimale livskonditioner for den individulle patient bør horisonten udvides.

Hvorfor udvide"rehabiliterings-horisonten"?

Apoplexi er ikke kun et sensomotorisk handicap, men har adskillige kognitive,og adfærdsmæssige konsekvenser tilligemed. Disse konsekvenser har ikke kun indflydelse på en effektiv rehabilitering, men har også stor indflydelse på livstilfredsheden både hos patienten og dennes pårørende.

Rehabiliteringen af apoplexipatienten bør derfor være multidiciplinær og rettet mod sensomotoriske problemer såvel som neuropsykologiske og psykosociale problemer. Specielt langtids-konsekvenserne fortjener mere opmærksomhed. Behandlingsprogrammer som focuserer på såvel patienten som de pårørende bør udvikles.

Endvidere er der behov for bedre indsigt i de generelle neuropsykologiske konsekvenser af apoplexi En sådan udvidelse af horisonten i.f.t. neurologisk rehabilitering bliver ofte bremset af forandringer i sundhedsøkonomien, som synes at føre rehabiliteringen mod billigere behandlingsregimer .Det gøres ikke sjældent under banneret "effektivitetsforbedring" uden at se på det komplette omfang af betydningen af svækkelse og handicaps.

Indrømmet: - de direkte omkostninger i.f.t. en apoplexipt. er høje, men nu-og her-omkostningerne bør altid relateres til langtids-omkostningerne affødt af patienterne og deres overbebyrdede omsorgspersoner. Omkostningerne bør også relateres til produktionstab - både patientens og omsorgspersonernes.

De store konsekvenser efter en apoplexi fortjener derfor mere opmærksomhed. Det er ikke kun vigtigt at klarlægge de faktorer som forbedrer eller forringer funktionel kapacitet, neuropsykologisk funktion og livskvalitet, men det er også vigtigt at undersøge deres gensidige/indbyrdes relationer.

1. Gladman JRF, Sackley CM. The scope for rehabilitation in severely disabled stroke patients. Disability and Rehabilitation 1998; 20(10): 391--394.

2. Feigenson JS, McCarthy ML, Greenberg SD, Feigenson WD. Factors influencing outcorne and length of stay in a stroke rehabilitation unit. Part 2. Analysis of 318 screened and 248 unscreened patients. Stroke 1977; 8: 657-662.

3. Ferrucci L, Bandinalli S, Guratnik JM, Lamponi M, Bertine C, Falchini M, Baroni A. Recovery of functional status lifter stroke: a post-rehabilitation follow-up study. Stroke 1993; 24: 200-205.

4. Mulder Th, Hochstenbach J. Motor control and learning: implications for neurological rehabilitation. In: RJ Greenwood, MP Barnes, TM MeMillan, CD Ward (eds) Neurologieal Rehabilitation. Hillsdale: Erlbaum, (in'press).

5. Hochstenbach J, Mulder Th. The role of neuropsychology in the relearning of motor skills following stroke. International Journal of Rehabilitation Research 1999; 22: 1-9.

6. Jongbloed L. Prediction of function after stroke: a critical review. Stroke 1986; 17: 765--776.

7. Kotila M, Waltinto 0, Nierni M, Laaksonen R, Lempinen M. The profile of recovery from stroke and factors influencing outcome. Stroke 1984; 15: 1039-1044.

8. Novack TA, Haban G, Graham K, Satterfleld WT. Prediction of stroke rehabilitation outcome from psychological screening. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1987; 68: 729-734.

9. Mysiw WJ, Beegan JG, Gatens PF. Prospective cognitive assessment of stroke patients before inpatient rehabilitation. The relationship of the Neurobehavioral Cognitive Status Examination to functional improvement. American journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1989; 68: 168-171.

10. Carter LT, Olivicra DO, Duponte J, Lynch SV. Thc relationship, of cognitive skills performance to Activities of Dtily Living in strokepatients. American journal of occupational Therapy 1988; 42: 449-455.

11. Sundet K, Finset A, Reinvang I. Neuropsychological predictors in stroke rehabilitation. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 1988; 10: 363-379.

12. Taternichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Cognitive impairment after stroke: frequency, patterns, and relationship to functional abilities. Journal of Neurology, neurosurgery, and Psychiatry 1994; 57: 202-207.

13. Stineman MG, Maislin G, Fiedler RC, Granger CV. A prediction model for functional recovery in stroke. Stroke 1997; 28: 550-556.

14. Wilkinson PR, Wolfe CDA, Warburton FG, Rudd AG, Howard RS, Ross-Russell RW, Beech RR. A long-term follow-up of stroke patients. Stroke 1997; 28: 507-512.

15. Wade DT, Wood VA, Langton Hewer R. Recovery after stroke: the first 3 months. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1985; 48: 7-13.

16. Glass TA, Matchar DB, Belyea M, Feussner JR, Impact of social support on outcome in first stroke. Stroke 1993; 24: 64-70.

17. Brosseau L, Potvin L, Philippe P, Boulanger Y. Post-stroke inpatient rehabilitation IL Predicting discharge disposition. American.faurnal Df Physleal Medicine and Rehabilitation 1996; 75: 431-436.

18. Evans RL, Bishop DS, Matlork AL, Stranahan 8, Smith GG Halar EU. Family interaction and treatment adherence after stroke. American journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1987; 68: 513--517.

19. Anderson CS, Linto J, Stewart-Wynne EG. A population-based assessment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors. Stroke 1995; 26: 84."49.

20. Carnwath TCM, Johnson DAW. Psychiatric morbidity among spouses of patients with stroke. British Medical journal 1987; 294: 409- -411.

21. Schulz R, Tompkins CA Rau MT. A longitudinal study of the psychosocial impact of stroke on patients and support persons. Psychology and Ageing 1988; 3: 131-141.

22. Scholte op Reimer WJM, Haan de RJ, Piinenborg JMA, Liniburg M, Bos van den GAM. Assessment of burden in partners of stroke patients with the sense of competence questionnaire. Stroke 1998; 29: 373-379.

23. Bamford J, SandeTcock P, Warlow C, Gray M. Why are patients with acute stroke admitted to hospital? British Medical Journal 1986; 292: 1369-1372.

24. Evans RL, Bishop DS, I-laselkorri JK. Factors predicting satisfactory home care after stroke. Archives of Physikal Medicine and Rehabilitation 1991; 72: 144-147.

25. Vogt TM, Mullooly JP, Ernst D, Pope CR, Hollis JF. Social networks as predictors of ischemic heart disease, cancer, stroke and hypertension: incidence, survival and mortality. Journal of Clinical Epidemiology 1992; 45: 659-666.

26. King RB. Quality of life after stroke. Stroke 1996; 27: 1467-1472.

27. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outcomes. New England Journal of Medicine 1996; 334: 834-840.

28. Dorman PJ, Waddell F, Slattery J, Dennis M, Sandercock P. Are proxy assesments of health status after stroke with the EuroQol questionnaire feasible, accurate, and unbiased? Strok.2 1997; 28: 1883-1887.

29. Ahlsib B, Britton M, Murray V, Theorell T. Disablement, and quality of life after stroke. Stroke 1984; 15: 886-890.

30. Hochstenbach J, Donders ART, Mulder Th, Limbeek van J, Schoonderwaldt 11. The long term outcome after stroke: a disability-oriented approach. International Journal of Rehabilitation Research 1996; 19: 189-200.

31. Wyller TB, Holmen J, Lanke P, Laake K. Correlates of subjective well-being in stroke patients. Stroke 1998 1- 29: 363-367.