Effekten af terapeutisk intervention for den hemiplegiske overekstremitet i akutfasen af apopleksi.

Oversat og kommenteret af Birgitte Christensen Johnstoneinstruktør

Baggrund hensigt: Genvindelse af armfunktion hos apoplexipatienten er ofte ringe. Undersøgelse af behandlingseffekten for overekstremiteten er primært blevet udført på kroniske patienter.

Metode: Single- blind, randomiseret ( tilfældigt udvalgt), kontrolleret undersøgelse udført på flere behandlingscentre. 100 på hinanden følgende patienter blev fordelt enten til forsøgsgruppe eller kontrolgruppe. Begge grupper fik samme type behandling, men forsøgsgruppen fik yderligere en speciel intervention gennem 6 uger. Alle patienter blev undersøgt for grad af skade (efter Bruunström-Fugl-Meyer test)og inhabilitet ( Action Research Arm test og Barthel indeks) før, midtvejs og efter interventionen ved kontrol 6 og 12 måneder efter apopleksien.

Resultater: Patienter i forsøgsgruppen havde bedre funktion efter Bruunström-Fugl-Meyer testen end patienterne fra kontrolgruppen gennem undersøgelsesperioden, men forskellen blev signifikant ved opfølgende undersøgelser. Effekten blev tilskrevet den gentagne stimulation af muskel aktivitet. Behandlingen var mest effektiv for patienter der havde svær hypotoni og hemiaopsi/ hemineglect.

Konklusion: Ved at tilføje en speciel intervention igennem akutfasen kom der motorisk fremgang med blivende funktion 1 år senere.

Dette er ordene oversat efter undersøgelseskonklusionen, og man skulle næsten tro at det var løgn, hvis der da ikke var lavet en kontrolleret undersøgelse. Men det er tilfældet og jeg synes det er vigtigt at understrege, at der hvor den største beviselige fremgang kom var hos de dårligste patienter, altså vores neglectpatienter med den lave tonus. De patienter der ofte giver os hovedbrud, fordi de ikke kan lave selvtræning og ofte glemmer og taber armen. Og selve interventionen bliver udført af patienten selv uden at terapeuten afsætter speciel tid, ud over tiden med at få lejret pt. Rigtigt i stolen, og naturligvis er terapeuten i lokalet, men kan behandle en anden patient imens..

Jeg har valgt at oversætte konklusionen direkte, men vil give beskrivelsen, som jeg har oplevet den på Burgerspital i Solothurn, og på Zuricher Burgerspital hvor jeg har været i praktik i forbindelse med min Johnstone uddannelse.. Undersøgelsen er yderligere udført på 3 rehabiliteringssteder i Belgien hvor Johnstonekonceptet er veludviklet. Undersøgelsen er udført over 2½ år fra marts 1994 til september 1996.

Interventionen, der blev tilføjet, ud over den almindelige træning både forsøgsgruppen og kontrolgruppen fik, var 30 minutters selvtræning i gyngestol 5 x ugentligt, med approximation gennem skulderen. Dette udføres på følgende måde: Patienten far en "lang arm" trykbandage på. Kroppen bliver lejret godt og symmetrisk i gyngestolen, og de bare fødder anbragt på en skridsikker skråskammel, så fodleddet er i 90grader og der kan stødes fra med hælkontakt. Paretisk arm med trykbandagen bliver lejret med armen understøttet godt på puder og med skulderen i 80 graders flexion og let abduktion og med ekstenderet albue. Overarmen er i udadrotation og hånden fastspændt på en tilpasning så håndroden har kontakt. Når patienten rokker med gyngestolen kommer der approximation op gennem den paretiske arm til skulderen.

Tegningerne her er bragt i Margaret Johnstones bog Restoration of Motor Function in the Stroke Patient Churchil Livingstone ISBNO-443-03398-6 Third edition 1989.

Hyppigst bliver en skråskammel benyttet, og ikke som set på billedet en flad fodskammel. Jeg har hos patienterne i Schweiz set betydelig fremgang i fodledsfunktion hos hypotone patienter der var 1½ år henne i deres hemiplegiforløb. Denne gentagne repetition af proprioceptive input gennem foden har en meget positiv indflydelse, så gyngestolen brugt på denne måde er god også for fodfunktionen. En hindring kan være at forflytning til alm. gyngestol kan være kompliceret med de tunge patienter, men til dette har, Ergoteraepeut Johnstoneinstruktør Franziska Wålder fra Ziirich konstrueret en specialgyngestol.

Patienterne i kontrolgruppen sad også 30 minutter i gyngestolen men uden trykbandagen og adaptationen. For at undgå tvivlspørgsmålet om placeboeffekt fik kontrolgruppen kortbølgeterapi på skulderen i det samme tidsrum.

Der er 3 hovedelementer der tilsammen giver det ønskede resultat:

1) Motorisk stimulation gennem gentagne bevægelser faciliterer muskelaktivitet.

2) Sensorisk stimulation gennem approximation gennem leddene (proprioceptivt)

3) Sensorisk stimulation gennem varieret tryk gennem trykbandagen (exteroceptivt)