Af Peter Thybo

Bragt i danske Fysioterapeuter nr. 7/2000

Undervisningen i forflytningsteknik har ikke medført færre skader på bevægeapparatet. Der er behov for at revidere undervisningen i forflytningsteknik, så de studrende med udgangspunkt i egne erfaringer får integreret teknikken i egen praksis

Av! Et knæk i ryggen - og en sundhedsarbejder står smertefuldt foroverbøjet med den ene hånd på lænden, mens hun med den anden skånsomt forsøger at lade patienten glide ned på gulvet i mellem seng og kørestol. Forflytningen gik galt.

De næste uger kan gå med hyppige besøg hos fysioterapeut, smerte, irritation, dårlig samvittighed over for kollegaerne på afdelingen. Og mere til: Har ryggen fået sit første knæk, er den næste skade allerede på vej, med mindre der gøres en god aktiv indsats ikke mindst fra den uheldige sundhedsarbejder selv, som nu i en vis forstand er blevet til patient - og forhåbentlig sin egen behandler.

Personforflytninger er dels fysisk krævende dels svære for mange at lære, og området er jævnligt i fokus på grund af de mange arbejdsskader på bevægeapparatet. Undervisning i forflytningsteknik på sundhedsuddannelserne er et naturligt felt for fysioterapeuter at befinde sig i. Det er en praktisk og pædagogisk udfordring for både underviser og den studerende og nøje didaktiske overvejelser er påkrævede.

Artiklen vil fremhæve at undervisning i forflytningsteknik bør bygge på en erfaringspædagogik, som giver den studerende - og den rutinerede sundhedsarbejder -mulighed for aktivt at skabe ny viden og kunnen på egne præmisser(fremover omtales begge parter som den studerende).

Begrebet "læring" står centralt, hvorfor forskellen mellem læring og indlæring for god ordens skyld skal defineres her:

"Læring betyder tilegnelse af færdigheder eller kundskaber ved eget valg af arbejde. Læring bruges ideologisk som modsætning til indlæring, der beskrives som tilegnelse i tilknytning til skolens systematiske, formelle undervisning. Det vil i praksis sige, at læring betegner den aktive proces, hvor man udfra egne erfaringer tilegner sig viden. Indlæring derimod er reproduktion af viden, som man bliver præsenteret for i undervisningen"

(Gyldendals Psykologisk-pædagogisk ordbog, 1996).

De to begreber er i et pædagogisk henseende hinandens modsætninger og derfor også hinandens supplement, da man ikke kan undvære hverken den ene eller den anden. Der er blot forskellige situationer, hvor den ene er at foretrække frem for den anden.

De forskellige sundhedsuddannelser forsøger i faget bevægelses- og arbejdsfysiologi at undervise de studerende i, hvordan de kan imødegå de fysiske strabadser i deres kommende arbejde. Det er et stort ansvar.

Pensumbeskrivelser fra flere uddannelsesinstitutioner har stort set de samme primære mål. F. eks. har Holstebro Sygeplejeskole formuleret, at den studerende gennem undervisningen skal opnå:

• ... en viden om og forståelse for betydningen af hensigtsmæssig kropsholdning og hensigtsmæssig brug af kroppens bevægeapparat"
• ... en viden om og en forståelse for i egen arbejdssituation at kunne analysere og vurdere uhensigtsmæssig brug af kroppen hos sig selv og hos andre"

(Holstebro Sygeplejeskole, 1997)

Intentionen er tydelig og for så vidt også relevant. Fokus er sat på bevægeapparatet og meningen er, at den studerende gennem skolens undervisning skal lære at passe bedre på sig selv og andre. Det første punkt i pensumbeskrivelsen taler til en teoretisk forståelse af kroppen. Det andet punkt taler til en mere kropslig analyse og praktisk forståelse, hvilket er en logisk nødvendighed, når man skal lære praktiske kundskaber som arbejds- og forflytningsteknik.

Hvordan skal man lære at mestre forflytninger? Det er en pædagogisk udfordring, hvor det oplagte svar må være, at der bliver undervist efter devisen "øvelse gør mester", da der jo netop er tale om en praktisk kundskab. Idéen er god, men ikke god nok, for selv om man kan lære meget ved at øve sig, så er det ikke tilstrækkeligt. Hvorfor ikke? Svaret er, at der er to former for viden, der skal i samspil.

Når man skal lære noget nyt, tænker man nøje over hvert trin i processen, f.eks. som da man skulle ud og køre i bil første gang: spænd sikkerhedsselen, sæt nøglen i tændingen, tryk koblingen ned, sæt i frigear, drej nøglen o.s.v. Her var der tale om en række enkeltstående procedurer, som senere smeltede sammen til en helhed. Når denne "sammensmeltning" har fundet sted, har man opnået en handlingsviden, også kaldet procedureviden.

Handlingsviden er svær at gøre rede for sprogligt, prøv som eksempel at skrive, hvordan du binder dit snørebånd. Det er besværligt og de fleste vil give op, men kroppen har ingen problemer med at udtrykke sin viden. Det er en tavs "know how,' ; en viden om hvordan man udfører en bestemt handling.

Anderledes er den faktuelle viden. Det drejer sig om teoretiske kundskaber, der kan erklæres med ord. En viden, der udtrykker sig om den verden, vi er en del af; det er en talt viden om hvad. Det kaldes også for deklarativ viden.

Således har vi både en tavs og en talt viden, og når de to, udtrykt gennem handling og tænkning-i-handling, går i samspil, kan mestring opstå. Mestring er ganske enkelt udtrykket, som forsøger at samle praksis og teori i ét enkelt begreb (Fredens & thybo,1997). Det må være målet med undervisningen i forflytningsteknik, for både lærer og den studerende at mestre forflytninger.

Her er et lille udpluk af nogle generelle principper inden for arbejdsteknik, som vil være kendte for fysioterapeuter. De harmonerer fint med pensumsbeskrivelsens formål og taler alle til hovedet om kroppen:

• Hold ryggen ret
• Undgå at vride i ryggen
• Gør nakken lang og træk skuldrene tilbage
• Stå diagonalt med fødderne og spænd bækkenbunden
• Brug de store "arbejdsmuskler" i benene
• Spænd musklerne gradvist ved tunge løft/forflytninger

Principperne er rigtige, men pointen er, at de bliver værdiløse, hvis den studerende ikke har et praktisk og konkret forhold til dem. Det foregår imidlertid på kroppens præmisser og omfatter derfor naturligt andre elementer, f.eks. grounding, balance, vægtoverføring, midtlinie, koordination.

Kropsbevidsthed er her fællesnævneren. Men udtrykket er problematisk, fordi kropsbevidsthed bliver brugt i mange forskellige sammenhænge med forskellige betydninger. Derfor er det ikke entydigt, hvad bevidstheden om - eller i - kroppen dækker. Dette kan sløre sigtet i en undervisningssituation, hvorfor en præcision er påkrævet.

Kropsbevidsthed kan ses som et overbegreb, der indeholder flere lag. I forskningslitteraturen skelnes der sædvanligvis mellem kropsskema og kropsbillede (f.eks. Gallagher 1986 og Moss 1989).

Kropsbilledet er et menneskes mere eller mindre tydelige billede af sin egen krops fysiske fremtræden og formåen. Heri indgår ikke blot kropslige, men også mentale elementer, f.eks. viden om kroppen, dens opbygning og fysiologiske processer, forudsætninger for bevægelser samt hvor "jeg" er henne i forhold til rummet. Kropsbilledet er således både rumligt og sprogligt (jf. den faktuelle viden).

Når vi handler "ud i verden", handler vi samtidig ind i kroppen og opbygger en tavs viden om vores kropslige forhold og muligheder. Bag dette synspunkt ligger et fænomenologisk kropssyn, som hævder, at det er kropsoplevelser og kropserfaringer, der danner kropsskemaet fra det eksistentielle nu.

Kropsskemaet er tavst, før-bevidst og kinæstetisk (jf. den tavse procedureviden), og det kan ses som menneskets kropskinæstetisk hukommelse; en form for sanselig og intuitiv bevidsthed.

Kropsskemaet udvikles før kropsbilledet. Det lille barn griber, peger, rører ubesværet med hånden, uden at barnet har lært hånden, at kende endnu, og når det er blevet større og spiller computerspil, giver kropsskemaet barnet en umiddelbar, men tavs viden om, hvad det skal gøre ved tastatur eller joystick for at manøvrere sig gennem skærmbilledets menuer og handle adækvat i forhold til spillets forskellige og som oftest uventede situationer (Hangaard Rasmussen, 1996).

Af og til ses der en konflikt mellem kropskema og kropsbillede. Det kunne f.eks. være hemiplegipatienten, der kort tid efter lammelsen spontant forsøger at række ud efter kaffekoppen med den lammede højre arm, som han plejede at gøre, da armen var intakt og funktionsdygtig. Kropsskemaet og dens hukommelse er i situationen stærkere end kropsbilledet, og eksemplerne afslører, at kropsskemaet viser vej, uden man egentlig ved af det.

Det er kropsbilledet, der tilgodeses i føromtalte pensumbeskrivelse for faget arbejds- og bevægelsesfysiologi. Det er måske derfor, det er så svært for de studerende at lære forflytningsteknikker korrekt, for det er kropsskemaet med sin kinæstetiske hukommelse, der er det naturlige omdrejningspunkt for læring af forflytningsteknik. Det er her kropsvanen dannes - og de uheldige vaner skal aflæres.

Vaner er et gode og et onde. Det gode er, at vanen gør det muligt for bevidstheden at beskæftige sig med andre ting, mens man udfører en handling. Det dårlige er, at hvis man først har fået en uhensigtsmæssig vane, er det svært at komme af med den igen. Især at ændre kroppens vaner er svært, og det er en af de største udfordringer i undervisning af forflytningsteknik. Teorierne i Movement Science gør imidlertid opmærksom på, at menneskets bevægelser i høj grad er styret af den kontekst, man befinder sig i, hvorfor det kan have effekt at forandre omgivelserne. Den studerende vil da stå i en ny og anderledes situation, hvor vanens auto-pilot må slås fra, og opmærksomheden tvinges ud i bevægelseshandlingen; ud i en problemløsende situation. Det giver den opmærksomme underviser muligheden for at bane nye og mere hensigtsmæssige bevægelsesmønstre. Somme tider skal der ikke mere til end at bede den studerende om at udføre en forflytning fra sin "ikke-yndlings" side.

Det handler først og fremmest for den studerende om at kunne mærke efter i kroppen, når der øves forflytningsteknik. Men hvordan skal man kunne mærke, om man spænder i sine rygmuskler, eller sænke sine stressede skuldre, hvis man ikke er i kontakt med dem? Hvordan skal man kunne udføre en god vægtoverføring hvis man ikke har fornemmelsen af kroppens tyngdepunkt, der bevæger sig i forhold til understøttelsesfladen?

Her støder undervisningen på endnu en udfordring, manglende kropsbevidsthed. Selvom de studerende kan udføre fine vægtoverføringer frit på gulvet, er der mange, der ikke kan overføre dette til en given forflytning.

Bevidstheden opsluges af den langt større kognitive indsats, der kræves, når man skal tænke på den omstændelige procedure, der er i en given forflytning. Derfor går man over til gamle kendte vanemønstre, hvilket ofte betyder, at man bliver stående på stive ben og udfører forflytningen med overkroppen alene, fordi "det er jo ligesom der, det hele foregår".

At den studerende forstår princippet med hovedet, er således ikke ensbetydende med, at hun kan praktisere det.

Faget arbejds- og bevægelsesfysiologi ser på papiret teknisk ud. Men med den talte og tavse viden in mente, fremgår det, at der er tale om en undervisning, der bør favne et spænde lige fra kroppens bevidsthed, fænomenologi, over biomekanik til aktiv problemløsning. I følgende afsnit foreslås emneområder, som specielt undervisning i forflytningsteknik efter min mening bør indeholde.

Før der dykkes ned i de konkrete forslag, kan man for at bevare overblikket, forestille sig en søstjerne med en krop og fem arme. Kroppen i søstjernen er det centrale, det som undervisningen bør tage udgangspunkt i, og armene repræsenterer hver sit vigtige element, som bør indgå i undervisningen af forflytninger:

I undervisningen af forflytninger er kropsskemaet centralt. Fra stjernens krop vokser fem arme, der hver giver deres bidrag til, at sundhedsarbejderen kan udføre den gode forflytning.

Den praktisk del af undervisning i forflytningsteknik bør tage udgangspunkt i den enkelte studerendes kropsskema. Det er en undervisning, der byder på kropsoplevelser og kropserfaringer. Processen udvikler nye kropserfaringer, som er det fundament, der skal bygges videre på i undervisningen.

Fysioterapeuten må trække på hele sit arsenal af øvelser, som giver mulighed for kropslige "aha-oplevelser" Øvelserne bør indeholder elementer som balance, grounding, vægtoverføring, koordination. At træne sekvenser fra det kinesiske selvforsvarssystern Tai Chi Chuan er også en interessant mulighed, dels fordi systemet indeholder alle de nævnte elementer, dels fordi langsomheden i bevægelserne gør det muligt at komme i kontakt med den kropskinæstetiske bevidsthed. Dette uddybes i artiklen "Forflytningsteknik og Kropslig Empati", der bringes i Danske Fysioterapeuter 8/00.

Kropsbilledet danner sammen med kropsskemaet den kropsbevidsthedsmæssige ramme i undervisningen. Det er her, den studerende skal kunne kropsliggøre den teoretiske viden samt se, mærke og sprogliggøre forskelle i arbejdsstillinger. Man kan med fordel bruge videooptagelser af de studerende. Det er et glimrende pædagogisk redskab for både underviser og den studerende, idet billedsekvenserne fastholder og strukturerer indtrykkene. Visualisering og autogen træning kan ligeledes inddrages i undervisningen.

Viden om kroppens opbygning og funktion skal danne den teoretiske ramme i undervisningen. Gennem den deklarative læring (Læring der forudsætter bevidste processer, der resulterer i viden, som kan udtrykkes bevidst) udvides kropsbilledet og forståelsen for kroppens funktioner og biomekanik. Det er vigtigt, at den teoretiske viden relateres til det funktionelle, ellers får denne del af undervisningen hurtigt karakter af information og udenadslære.

Den procedurale læring (Læringsopgaver som kan udføres automatisk uden opmærksomhed og bevidst tanke) er i centrum, når det drejer sig om de konkrete teknikker og bevægeprincipper. Det er her, de forskellige forflytningsteknikker præsenteres og øves ind i kropsskernaet. Det er vigtigt, at fysioterapeuten selv mestrer de valgte teknikker og således er et godt eksempel i undervisningen, som de studerende kan blive inspireret af

Der kan være fordele ved at koncentrere sig om et enkelt specifikt forflytningssystem og lade dette være et udgangspunkt for læringen, dog med den frihed, at den enkelte studerende kan justere og tilpasse teknikken til sig selv. I denne artikel diskuteres ikke fordele og ulemper ved de eksisterende systemer, men et godt kendskab til et udvalgt system kan give gode arbejdsrutiner, hvis det er rigtigt lært fra begyndelsen. Mangfoldigheden kan vokse ud fra dette fundament.

Et praktisk kendskab til hjælpemidler bør indgå i undervisningen. Hvad findes der af muligheder? Hvornår bruges de? Og ikke mindst: Hvordan bruges diverse hjælpemidler.

Til hjælpemidlerne knytter der sig en vigtig diskussion om, hvordan man opbygger en fælles holdning til brugen af hjælpemidler på de enkelte arbejdspladser. Det kræver mod at turde sige sin mening om brug af en lift, hvis man samtidig er den fysisk svageste i en gruppe af stærke sundhedsarbejdere. Men det er nødvendigt, for der er opstået alt for mange skader, fordi man mere eller mindre ubevidst blev presset - eller pressede sig selv - ud i uholdbare situationer. Det handler om at tage ansvar for sig selv og andre, og de studerende bør rustes til den kollektive problemstilling allerede på uddannelsens grundniveau.

Endelig bør undervisning i forflytningsteknik af flere grunde have fokus på den aktive problemløsning. Verden er foranderlig, hvilket gør, at de færdigsyede løsninger har kort levetid. Det stiller konstant sundhedsarbejderen over for nye problemer, teoretiske som praktiske, som kræver nye og originale ideer. Hvordan flytter man patienten med det specielle handicap, man netop ikke havde om i undervisningen, længere op i sengen?

Problemløsning er en vigtig faktor i erfaringsdannelse, og problembaseret læring og refleksion er i centrum. Refleksionen foregår på et meta-kognitivt niveau, det vil sige, når man tænker over tanken. Det er et særdeles vigtigt udgangspunkt for en senere automatisering af nye færdigheder (Jeannerod 1997, Thybo & Fredens 1998).

Som det fremgår, er vejen til at blive en god "forflytter" lang, og der stilles store krav til både underviser og den studerende. Som i al anden undervisning er det individuelt, hvad den enkelte har brug for i bestræbelserne på at lære forflytningsteknik. Det afhænger bl.a. af det opbyggede kropsskema, evnen til at mærke efter i kroppen under de praktiske forflytninger, evnen til at få motoriske ideer, samt om man er vant til - eller har talent for - at tænke med kroppen".

Ud over dette skal der også være kvalitet i bevægelserne under en forflytning. Det er bevægelsesrytmer, der koordinerer bevægelseselementerne, så forflytningen foregår i et sikkert og elegant flow. For at vurdere den kvalitative del af forflytninger kræves både et trænet øje af underviseren, og - som antydet - en musisk forståelse af bevægelser (Thybo, 1999).

Jeg har i artiklen prøvet at beskrive nogle didaktiske overvejelser, som bør ligge i faget bevægelses- og arbejdsfysiologi, specielt med hensyn til forflytningsteknik. Når undervisningen tilrettelægges i overensstemmelse med nedenstående konklusioner, er det en undervisning, der er med til at lejre forflytningsteknik der, hvor den primært hører hjemme: i kroppen hos den studerende.

1. Der er flere måder at vide noget på (en talt og en tavs viden).
2. Der er flere måder at lære på (en deklarativ og en procedural læring).
3. Mestring er et samspil af handling og tænkning-i-handling.
4. Kropsbevidstheden kan deles op i kropsskerna og kropsbillede.
5. Kropsskemaet er centralt i kropslig læring.
6. Kropslige vaner kan brydes ved at lave ændringer i konteksten.
7. Den studerendes aktive problemløsning baner vejen for læring.
8. Refleksion er vigtig i automatisering af nye færdigheder.

Litteratur Jeannerod, Mare: The Cognitive of Neuroscience of Action, Blackwell Pubs., USA. 1997.

Fredens, Kjeld og Peter Thybo: Bevægelsesvidenskab på fysioterapiens præmisse Danske Fysioterapeuter, nr. 16, 4 - 11, 1997.

Gallagher, S.: Body Image and body Schema. A Conceptual Clarification, The Journal of Mind and Behavior, nr. 7, 541- 554, 1986.

Hangaard Rasmussen, Torben: Kroppens filosof - Maurice Merleau-Ponty, Semiforlaget, Brøndby, 1996.

Moss, D.: Brain, Body and World. Body Image and the Psychology of the body, artikel i R.S. Valle & Halling, S. (Eds.).

Existential-Phenomenological perspectives in Psychology. Plenum Press, New York.

Thybo, Peter: Kroppen i Livet og Livet og Kroppen, Danske Fysioterapeuter, nr. 21, 4-9, 1996, samt Kognition & Pædagogik i et temanummer om kroppen, nr. 20, juni 1996.

Thybo, Peter: Kropslig empati og forflytningsteknik, publiceres i Danske Fysioterapeuter 8/00, 2000.

Thybo, Peter: Det rytmiske indhold i bevægelser. Om menneskets bevægelseskoordination, Danske Fysioterapeuter, nr. 22, 4-9, 1999.

Thybo Peter og Kjeld Fredens: Den Terapeutiske Tanke, Danske Fysioterapeuter, nr. 26, 4-11, 1998.

For yderligere oplysning. Fysioterapeut Peter Thybo, Ældre Sundhedscentret Frisenborgparken, Frisenborgparken 26, 7430 Ikast, Tlf.99 60 01 06 E-mail: peter-thybo@post.tele.dk

Summary:

The article gives suggestions as to how the teaching in transfer technique can be organised. The basis is found in the phenomenology of the body and we distinguish between the tacit knowledge of the body and the expressed knowledge. The desired mastery of proficiency is defined as an interaction of the body's tacit and expressed knowledge, between action and thinking-in-action.

Body awareness is paramount. It is divided into a body map that is spatial and verbal and a body chart that is tacit, pre-conscious, and kinesthetic. It is argued that the body chart is the centre of rotation for learning bodily proficiency and consequently for learning transfer technique.

It is suggested which areas the teaching of transfer technique should consist of, illustrated by a "Star-transfer" In the conclusion the preconceptions for an appropriate teaching in transfer technique is summed up.

Key Words: Transfer Technique, Didactic, Learning, Tacit Knowledge, Phenomenology, Body Awareness.