Har Ergoterapeuter brug for viden om Neurodynamik?
Af Specialergoterapeut Birgitte Christensen Gammeltoft
D. 2. og 3. november 2007 vil Proacademy tilbyde et kort introduktionskursus om neurodynamik specielt tilrettelagt for ergoterapeuter. I 2008 er der planer om et 6 dages kursus også specielt for ergoterapeuter, og jeg kan kun give det min allerstørste anbefaling. Jeg var selv så heldig at deltage på et 6 dages kursus på Hvidovre hospital sommeren 2005 med Nora Kern Fysioterapeut, og Advanced Bobath Instruktør som underviser.
Neurodynamik er en nyere tilgang til behandling, der har store perspektiver for mulighed for bevægelse og aktivitet. Konceptet er oprindelig udviklet til fysioterapeuter og havde orthopædkirurgiske patienter som målgruppe. Bogen Neuromobilisation af David Butler( [1])har fokus på dette. I forhold til neurologiske patienter er det oprindelige koncept videreudviklet af Bobath- og Maitland instruktør Gisela Rolf. De problemer der opstår ved stress på nervesystemet blev tidligere kaldt for ANT Abnorm Nerve tension, men det er langt mere komplekst. De biodynamiske og neurofysiologiske forhold influerer på hinanden.
Nervesystemet kan sammenlignes med et spindelvæv – eller netværk, hvor påvirkning et sted får betydning et andet sted i kroppen. Mobilisering af ikke afficeret side kan således være gavnlig for genskabelse af signaler i nervesystemet, og kan være en vigtig før øvelse for at muliggøre afficeret side i at kunne udføre aktiviteter. Se figur 1.
Figur SEQ Figur \* ARABIC 1: Nervevævets udstrækning og ”spindelvævsagtige” konstruktion
Nervesystemet er opbygget som et H hvor midterstegen i H´et kaldes neuroaxis. Neuroaxis går fra medulla oblongata (forlængede marv) i hjernen til filum terminale, der er spidsen ved det nederste Os sacrum (korsben). Nervesystemet består af neuroaxis (rygmarven), nerveplexene og de perifere nerver, samt det autonome nervesystem.
Påvirkning i form af bevægelse, både aktivt og passivt i form at fleksion/ekstension, forlængelse/ forkortelse og rotation af truncus, har vi længe vidst var godt for tonusnormalisering, men at det også kan forklares ud fra et neurodynamisk perspektiv er vigtigt for ergoterapeuter at have viden om. Enhver mobilisering af truncus vil derfor have stor betydning for ekstremiteternes funktion.
Vores daglige aktiviteter og bevægelser vil naturligt udfordre kroppen til at benytte meget varierede bevægelser, der kan vedligeholde elasticiteten i nervesystemet. Vi rækker efter en kop i skabet, vi bukker os ned for at tage strømper på, vi drejer os for at række efter noget. Disse varierede bevægelser vil også forårsage, at der ikke er konstant tryk eller belastning et sted i kroppen. Stillesiddende og/eller ensartede bevægelser kan være skadelige for hele systemet og udløse ”neurogene” smerter. Hvor mange af vores patienter sidder stille i en stol i næsten samme stilling dagen lang? Det kan kun give problemer, og vi skal som ergoterapeuter ikke kun fokusere på om kørestolen passer i de rigtige mål, men også på om patientens krop får mulighed for at få tilstrækkeligt med bevægelsesvariationer.
Alle former for læsion af kroppen kan udløse tension (spænding) i nervesystemet. Nerverne kan bedst lide bevægelser, og kan ikke lide stræk eller konstant tryk.
Hvis
nerverne mister deres elasticitet, påvirkes også det omkringliggende væv, og
dermed også mulighed for aktivitetsudførelse.
Det autonome nervesystem har direkte forbindelse gennem grene fra medulla spinalis og kan blive påvirket, så der ses reaktioner som øget svedtendens, hovedpine, kvalme, svimmelhed, ubehag, inkontinens mv. ved for kraftig stimulation. Det er derfor vigtigt at observere de autonome reaktioner på aktivitetsudførelsen, for evt. at graduere aktiviteten. Se figur 2.
([2] )
Figur SEQ Figur \* ARABIC 2: Centralnervesystemets sammenhæng med det autonome nervesystem
Der er flere måder at mobilisere nervesystemet på:
Vi har i mange år været bevidste om at nøglepunkter var vigtige, og gennem Patricia Davies bøger og introduktion til øvelser kan vi lære mange gode håndgreb, der ud over musklerne også kan mobilisere nervevævet. Hvad der desværre ikke kan ses på et billede i bogen, er hvor mange gange bevægelsen udføres, og til hvilken grænse. Det har fejlagtigt ført til at ekstremiteter udspændes voldsomt og at de fastholdes i en udspændt stilling i for lang tid, hvilket er nærmest dræbende for nerveforsyningen, der bliver afklemt og mister ilt forsyningen. Dette skaber en provokation på nervesystemet, som kan føre til forøgelse af smerter. Altså opnås nærmest det modsatte af det vi ønsker. Som navnet antyder, er det en dynamisk mobilisering og ikke en statisk udspænding, der er behov for. Nervesystemet ”hader” stræk, men ”elsker” bevægelse - indenfor grænsen hvor der mærkes modstand. Gå aldrig over denne grænse, da en smerteprovokation kan irritere nervevævet.
Hvad er ”spasticitet” og hvad er neurogene reaktioner?
Ser vi f.eks. på de klassiske stillinger, som den hjerneskadede person ofte fanges i, er der i stående og liggende stilling hyppigt ekstension af nakke, ryg, hofter knæ og ankel og fleksion af tæer. Selv under den siddende stilling vil mange af disse ekstensions komponenter være dominerende. For armenes vedkommende fleksion, adduktion og indadrotation i skulder, fleksion i albue, håndled og fingre. Set i forhold til nervesystemets anatomi så er disse stillinger en aflastning, hvor der ikke er stræk på ”spindelvævet”. Det kan derfor være ”vold” at starte med at sætte øget spænding på fingre, før vi har mobiliseret med masser af rotationer og bevægelser i neuroaxis.
Bertha Bobath har engang udtalt: ”Jeg ved ikke hvorfor rotationer virker med det gør de” – og med en neurodynamisk tankegang har vi svaret. Alle vores dejlige nøglepunkter med fingerspredning og tåspredning - på en dynamisk måde- er ligeledes en direkte mobilisering af nervestrukturer som virker lindrende på stive muskler og skaber mulighed for tonusregulering. Musklerne fra at være stive får således mulighed for at blødes op og dermed mulighed for at kunne yde et stykke arbejde.
De tests der anvendes i neuromobilisering er ikke beregnet til at bruges i behandlingen, da de vil sætte stress på nervesystemet og fremprovokere reaktioner. Men mange komponenter fra testene kan bruges som behandling. Komponenterne bruges også i dagligdags aktiviteter som indirekte mobilisering. Derfor er det vigtigt at behandle på hele nervesystemet. Behandling et sted på nervesystemet kan ændre på symptomer andet sted. Vi må kende nervevævets modstand, hvilket findes ved test. Målet er at bevare og forlænge den neurale mobilitet. Udspænding derimod, hvor vi i bevægeudslaget er gået op til grænsen og holder stillingen der, kan give en ubehagelig stressreaktion på nervesystemet, og vil medføre nedsat iltforsyning til nervevævet.
Det er vigtigt at udrede om årsagen er nedsat mobilitet i nervevævet, eller om der er begrænsninger i bløddele eller led, og behandlingen skal målrettes i forhold til problemet.
F.eks. kan nervesystemet sættes under ”stress” ved at have håndleddet i dorsalfleksion før den strakte arm løftes og skulderleddet mobiliseres hvilket kandes ”Preloading” (der er allerede ladet med elektricitet før bevægelsen starter). Det kan også stresses ved at sætte de distale komponenter på til sidst hvilket kaldes ”Sensitising” (gøre yderligere følsom- ”Spænde buen”). Formålet med at bruge dem individuelt, er at det angriber problemet fra forskellige tensionspunkter og at terapeuten så kan vurdere – hvad virker bedst her?
Hvilke strukturer målretter vi mobiliseringen?
De strukturer der er vores mål, kaldes for ”Target tissue”, og behandlingsmetoden er forskellig, hvorfor det er vigtigt at være bevidst om hvilke type væv, der er målet for behandlingen. Når vi mærker en bevægeindskrænkning bør vi undersøge om den skyldes knoglevæv, muskelvæv eller nervevæv, for at kunne iværksætte den rette intervention.
Vi skal tænke dynamisk i tilrettelæggelsen af aktiviteter.
Vær bevidst om hvordan der kan mobiliseres i aktiviteter som f. eks. forflytninger samt af- og påklædning, hvor vi kan inddrage bl.a. kropsrotationer og specielle bevægelser på en naturlig måde. F.eks. kan komponenter fra mobilisering af medianusnerven inddrages ved at personen strækker ”ikke afficeret” arm op og bagud for at række efter håndklædet, og komponenter fra radialismobilisering ved at stoppe skjorten ned i bukserne bagpå. At støtte hagen på den dorsalflekterede afficerede håndflade mobiliserer ulnariskomponenter.
Ved siddende stilling på sengekant med strakt knæ bliver iscialnerven mobiliseret når pt. rækker ned for at tage strømper på, når der lægges neglelak eller smøres creme på benet. Komponenter fra femoralisnerven mobiliseres når benet kommer ud over sengekant med strakt hofte og bøjet knæ, og ved knæstående ”frierstilling” til at snøre sko. Komponenter til mobilisering af neuroaxis kan stimuleres f.eks. ved at anbringe kaffebønner på øverste hylde mod højre og en kande der skal bruges på nederste hylde til venstre. Hermed kan aktiviteten skabe mulighed for en rotation og mobilisering af neuroaxis og en af patienten kontrolleret udspænding af armens strukturer.
Også i forhold til Coombeskonceptet er det vigtigt at inddrage et neurodynamisk perspektiv. Den typiske stilling med bagudkippet bækken og kort nakke, influerer på bevægelser ved vejrtrækning, synkning og kommunikation. Stillingen kan fremprovokere forstyrret tonus og/eller forstyrret sensibilitet i ansigt, mund og svælg. Der ses associerede reaktioner, overaktivitet, forstyrret smag, spytproduktion, hovedpine, visuelle problemer og stemmeproblemer, som alt sammen kan kobles til manglende mobilisering af nervevævet. Den typiske ”bananstilling” kan ses som en kompensering for det øgede stress på nervesystemet. Hvis stillingen ikke korrigeres kan den massive ekstension udløse bidrefleks. Denne skal ikke behandles med bidering, men med dynamisk stillingsskift og input til kroppen.
Min daglige praksis ændrede sig efter kurset, og ofte starter min behandling i dag med at mobilisere direkte på nerverne og ved dynamisk mobilisering af truncus, der hjælper med at opnå den tonusnormalisering, der ofte er en forudsætning for senere mulighed for aktivitetsudførelse. Det har været en helt anden tilgang, der har givet større effekt på kortere tid. Patienterne er ofte mere afslappede bagefter, og jeg har set flere eksempler på dobbelt så stor urinafgang efter at nervevævet i truncus, og dermed også det autonome nervesystem, er blevet mobiliseret. Det har også en positiv effekt på hjerterytme og respiration, og søvnkvaliteten kan øges betydeligt.
Stregtegninger i fig. 3 er fra David Butlers bog Neurmobilisation.
Du kan læse mere i artiklen ”The Puzles of the pain” som kan downloades fra www.fysio.dk. Der er ligeledes en video optagelse af Gisela Rolfs patientbehandling fra kursus på Danske Fysioterapeuters hjemmeside.
Figur SEQ Figur \* ARABIC 3: Tænk i neurodynamiske bevægelser ved tilrettelæggelse af hjemmeprogram
