Hjælper det at stimulere sensibiliteten efter apopleksi?

Referat fra indlæg på WFOT verdenskongres for ergoterapeuter Sydney 2006

Referent Birgitte Christensen Gammeltoft

Evidens baseret sensorisk træning for overekstremiteten efter apopleksi

Susan Leicht Doyle Ms OTR/ L BCN er ergoterapeut fra Southwest Washington Medical center i Vancouver USA. I forbindelse med sin PhD har Susan Leicht Doyle foretaget litteraturstudier og gennem 1½ times intensiv gennemgang af disse studier førte hun os gennem det, det indtil dato er videnskabelig bilæg for at undersøge og træne.

Hvad er sensibilitetsforstyrrelser efter apopleksi? Ifølge forskellige undersøgelser er der mange definitioner.

60-74 % har mistet noget af sensibiliteten i hemiplegisk hånd. (Hunter & Crome 2002)

100% af alle overlevende i Kent studie fra 1965 beskrives at have en eller anden form for sensorisk forstyrrelse. Herunder medregnes også perceptuelle og kognitive forstyrrelser.

Carey (1995) delte sensibilitet ind i tre kategorier:

1. Sensorisk reception/ opfattelse kan deles op i beskyttende sensibilitet, proprioception og taktil sensibilitet.

2. Sensorisk diskrimination kan deles i taktil lokalisation, to punkts diskrimination, størrelse og form opfattelse, kropspositions diskrimination, kropsbevægelses retning og ekstern diskrimination samt tyngde diskrimination. Der er flere niveauer i sensorisk diskrimination fra at kunne lokalisere at et punkt berøres, til to punkts diskrimination og yderligere til tre dimensionalt opfattelse af position og bevægelse i rum.

3. Sensorisk perception kan inddeles i vanskeligheder med at isolere fra opmærksomhed, hukommelse, sprog og andre kognitive vanskeligheder. Perceptuelle forstyrrelser med eller uden sensoriske forstyrrelser. Forstyrrelser af højere hjernefunktioner. Kan have forbindelse med tab af kommunikation mellem parietal lapperne.

Sensoriske perceptuelle forstyrrelser: Astereognosis, taktik agnosi, Neglekt (visuelt, auditivt, taktilt) Kropsagnosi, ekstremitetsapraksi, taktil extinction for enten taktile eller visuelle stimuli samt anosognosi.

Efter denne brogede sammenblanding af begreber stiller Susan Doyle spørgsmålet. Hvorfor bekymrer vi os om det? Og svarer så med undersøgelser udført at Hunter & Crone (2002) at der er 3 betydningsfulde aspekter:

1. Tab af opfattelse af sensorisk information
2. Forstyrret udførelse af motoriske opgaver der kræver sensorisk information
3. Indflydelsen på resultatet af rehabilitering.

Ad 1: ved tab af sensorisk information er der 65% som har problemer med berørings og beskyttelsesreaktioner. 52% har problemer med proprioception, 44% med vibrationssans, 37 % med registrering af let berøring og 35% med registrering afnålestik og 28-44% er beskrevet at have mistet proprioceptionen totalt.

Typer af sensoriske problemer:

Forsinket perception, usikkert respons, ændringer i sensorisk tærskelværdi, udmattelse, skiftende tid for sensorisk tilpasning, sensorisk vedvarende respons og ændret natur for sensibiliteten.

Sekundære komplikationer: Der kan opstå sår, hudafskrabning, skulder hånd syndrom og udvikling af skuldersmerte ved subluxation. Følesansen er essentiel for sikkerhed, selv om der er normal motorik, ligesom sensibiliteten beskrives at have en vigtig rolle i seksuel kommunikation, aktivitet og deltagelse. Sensibilitetsforstyrrelser har vist sig at have stor indflydelse på resultatet af rehabilitering. Hospitalsopholdet forlænges, der er lavere funktion efter udskrivelse, selv om der er motorisk funktion og der er øget dødelighed hos pt. med sensibilitetsforstyrrelser.

Den proprioceptive status lige efter apopleksien rapporteres at være en troværdig forudsigelse på at rehabiliteringen bliver langvarig. Nogle studier har dog vist at der ikke er sammenhæng mellem funktionel status ved udskrivelsen og problemer med sensibilitet. De første seks uger efter apopleksien er der ikke signifikant forskel i udbyttet mellem dem der kun havde motoriske problemer og dem der havde både motoriske og sensoriske problemer. Hvilket konkluderer at alle pt. med armproblemer efter apopleksi kan opnå forbedring. Den taktile extinction på venstre side af kroppen ved dobbeltsidig stimulation har vist sig at være den vigtigste forudsigelse på resultatet af udbyttet.  Når den er til stede er udbyttet af rehabilitering ofte ringere. Der er mange faktorer der har indflydelse, og forskellige studier beskriver forskellige udfald, men alle er enige om at sensoriske forstyrrelser er at signifikant vigtighed. Jo værre sensibilitetsforstyrrelser – jo ringere udbytte ses der generelt af rehabiliteringen.

For at opsummere hvorfor det er vigtigt:

• Undersøgelse af omgivelser og mestring af aktivitetsudførelse er afhængig af både bevægelse og sensibilitet.
• Sensoriske forstyrrelser kan have stor indflydelse på sikkerheden, seksualiteten, fritidsinteresser, spontan brug af hånden og præcise bevægelser.

Har pt. en god side?

51% har problemer med stereognose i den ”gode side” og 66% har problemer med to punkts diskrimination. 12-26% har problemer med motorikken i ”den gode side” og med overflade diskrimination, lokalisering af berøring, bevægelsesretning og legems positionsans. Der er også beskrevet problemer med kinestesi, koordination og hånddominans der kan være moderat eller svært påvirket og som kan vedvare i årevis. Dog er disse problemer mindre end i den afficerede side.

Hvad ved vi om strategier til intervention?:

Funktionel reorganisation af somatosensorisk kortex kan føre til kompensation for sensibilitetstab.

Der er to måder involveret i reorganisationen:

1. Begyndende flytning af kortikal aktivereing fra den skadede del til andre steder i samme hemisfære, alternative veje, bilaterale systemer, nydannelse af dendritter, øget aktionspotentiale, ændring i synapser og aktivering af polysensoriske neuroner. Denne spontane bedring er tidsbegrænset.
2. Tilbage til kontralateral kontrol synes at være afhængig af intensiv brug. Dette er uden tidsgrænse. Studier i disse er primært sket indenfor det motoriske system, men det beskrives også at taktil sensibilitet øges ved træning og ved at undersøge omverden. Størst effekt ses ved tvungen brug som det kendes fra ” Forced use” og ”Constrained Induced Movement Therapy” (CIMT).

Evidensbaserede undersøgelser:

Der findes mange forskellige sensibilitetsundersøgelser, men der er meget lidt evidens i forhold til apopleksipatienter. De fleste sensibilitetstest kræver en langs større motorisk kontrol end de fleste apopleksipatienter har (derfor vil jeg ikke referere de ca. 40 forskellige sensoriske tests der blev vist navnet på).

På hjemmesiden http://www.northwestern.edu/ttp/  der er det universitet Susan Doyle tilhører, kan der søges videre til særlig interesserede.

De tests der fik bedst karakter og beskrives som acceptable er:

BERØRING:

• ”Nottingham Sensory Assessment revised version” der indeholder taktil sensibilitet, kinestetisk sans, stereognose og to punkts diskrimination. (Lincolm, Jackson & Adams)
• Rivermead Assesment of Somatosensory Performanse ( RASP) (Wimward, Halligan,Wade)
• Høj frekvent TENs (Transcutan Elektrisk Nervestimulation) for at undersøge tærskelen for registrering af berøring.

DISKRIMINATION:

• Håndledsposition/ Mange leds positionstest (Carey et al 1996)
• ”Moving touch pressure& sustained touch pressure” ( bevægelig overflade og fast overfladetryk) (Dannenbaum et al. 2002)
• ”Fabric recognition test” (taktil skelneevne af overflade) (Carey et al)
• Taktil objekt genkendelses test (Carey et al)

Det afhænger af patientens behov og opgavens komponenter hvad der skal undersøges.

Der er beskrevet effekt af forskellige interventionsformer og som evidens på niveau I kommer:

• Forced use. Der er undersøgt på kinestesi, graphestesi og stereognosis samt styrke, koordination og funktionel brug. Resultatet viser signifikant bedring i sensorisk diskrimination. Øvelser med finkoordination øgede sensibiliteten hvilket igen gav større motorisk kapacitet.
• Perifer magnetisk stimulation udført 30 min dagligt.
• Intermitterende tryk 30 minutter dg. 5x ugentligt i 4 uger. Der viste en signifikant bedring i taktil sensibilitet.

Som evidens på niveau II kommer:

• Dynamiske Lycra skinner båret 3 timer dagligt, der viste en øget proprioception.

Sensibilitetstræning:

Ved en undersøgelse af 39 pt. 6 år efter apopleksi blev der benyttet følgende

behandlingsprincipper for sensorisk træning:

• Graden og udstrækningen af sensorisk tab udtrykkes ved mængden af sensoriske opgaver som pt. kan udføre ved start og ved slutningen af træningssessionen.
• Sensoriske opgaver skal være af interesse for pt. og det skal være muligt at mestre opgaven.
• Øge koncentrationen ved at have korte pauser og have mange skift i opgaver.
• Brug både syn, og ikke syn samt ikke afficeret hånd.
• Minimum 45 minutter 3 gange ugentligt i 6 uger.

Undersøgelses metode: lokalisationstest, albue positionstest, to punkts diskrimination og stereognosetest.

Resultater: Alle i behandlingsgruppen gjorde signifikant fremskridt imod ingen i kontrolgruppen. Det største fremskridt skete på stereognose og det mindste på albue positionssensibilitet.

Case studie guidelines:

1. Identificer mulige sensoriske problemer hos patienten.
2. Hvilken beskæftigelse er vigtigst for personen?
3. Hvilke sensoriske færdigheder er nødvendige for denne aktivitet?
4. Hvilke undersøgelsesstrategier vil være vigtige for at bedømme sensoriske krav til aktiviteten?
5. Beskriv en mulig interventionsplan for personen, som identificerer hvilke færdigheder der skal bruges og i hvilken rækkefølge.
6. Se også på hvordan aktiviteten kan gradueres, så det er muligt for patienten at mestre opgaven.

Anbefalinger for sensibilitetstræning:

Brug intermitterede tryk og også specifik cutan stimulation som en del af programmet, men kombiner det med opgaverelateret praksis. Træn både med syn og uden syn.

Der er ikke fundet signifikans for at stimulation af proprioception, smerte, varme eller kulde sensibilitet kan ændres ved stimulation.

Konklusionen må være at der ikke er den store evidens for at mange sensibilitetsundersøgelser kan hjælpe pt. eller kan bevise om intervention hjælper. Men tag udgangspunkt i hvad den enkelte pt. ønsker og lav så de sensoriske tests der er nødvendige for at kunne vurdere om pt. kan udføre aktiviteten. Der er evidens for at hvis man gør noget kan der ske fremskridt også mange år efter skaden. I de studier, der er den højeste evidens, er der ligeledes klientcentrering, gentagne praktiske øvelser udført af patienten, aktiviteter skal være opgaveorienteret, og for at bibeholde koncentration og interesse skal der være mange variationer. Problemløsning er vigtig for at aktivere nervesystemet..

Altså vil kernen i sensibilitetstræning være:

Tag udgangspunkt i det pt. ønsker, tilrettelæg det ved graduering af aktiviteten så pt. magter det og lad pt. arbejde med opgavespecifikke aktiviteter fra dagligdagen.

Det er ligeledes bevist at hvis pt. ikke laver noget bliver der ingen fremskridt.

Udlad at give pt. forestilling om at smerte, temperatur og proprioception kan ændres gennem træning. Pt. må lære at leve med problemet og kompensere for det med synet og med den ikke afficerede side og så håbe på spontan bedring efter år.