I store dele af verden, herunder DK, har konventionel ergo-/fysioterapeutisk behandling af ptt. med pareser som følge af CVA eller TBI historisk taget udgangspunkt i Carl og Bertha Bobaths behandlingsregimer, som de f.eks. er blevet beskrevet i Pat Davies' bøger. Det har medført, at fokus har været på at fremme normal bevægelse gennem tonusnedsættelse og inhibering af patologiske synergier.

Bevægekvalitet har generelt været prioriteret højere end -kvantitet. Følgelig har øvelsesvalget været præget af, at man gik et niveau ned, såfremt der opstod uønskede associerede bevægelser. Terapeuter har følgelig ofte været tilbøjelige til at vælge et træningsniveau, som lå under patientens maksimale ydeevne, da maksimal ydelse jo netop resulterer i øget tonus.

I de senere år er "Movement Science" teoriernes påpegning af behovet for en mere holistisk, varieret og virkelighedsnær tilgang til motorisk læring og kontrol i stigende grad kommet til at nyde terapeuters bevågenhed og har sammen med WHO's klassificering (ICIDH-2) påvirket traditionel Bobath- behandling i retning af en mere "økologisk" tilgang. Som følge af denne udvikling vil de fleste fysioterapeuter sandsynligvis i dag mene, at de i deres genoptræning af patienter plukker det bedste fra de nye og de gamle teorier.

I det følgende vil vi argumentere for en anden indgangsvinkel til træning af målgruppen.

Derudover vil vi argumentere for, at fysioterapeuter i fremtiden skal spille en større sundhedspædagogisk rolle, end det er tilfældet i dag.

Den fysiske træning er en integreret del af Center for Hjerneskades samlede rehabiliteringsprogram og rummer som sådan en væsentligt større grad af kognitive og adfærdsregulerende aspekter, end der sædvanligvis ses inden for fysioterapi. Disse aspekter er tidligere blevet indgående beskrevet (17,18,19,20,21,22,23), hvorfor vi i denne artikel vil fokusere mere på de rent fysiske elementer af træningen.

Her følger dog først en kort beskrivelse af Center for Hjerneskade.

Center for Hjerneskade er en selvejende institution, der siden 1985 har tilbudt personer med erhvervet hjerneskade tværfaglig, neuropsykologisk baseret rehabilitering.

CfH benytter sig af en holistisk genoptræningsmodel, hvis fælles grundlag er inspireret af A.R. Luria, Kurt Goldstein og de første genoptræningsprogrammer i USA. Det terapeutiske personale består p.t. af 11 psykologer, 2 audiologopæder, 1 speciallærer, 1 ergoterapeut, 2 fuldtidsansatte fysioterapeuter samt 1 deltidsansat fysioterapeutvikar. Herudover er der 2 fysioterapeutstuderende, 2 audiologopædistuderende og 1-2 psykologistuderende. CfH er beliggende på Københavns Universitet, Amager, og deltagerne i rehabiliteringsprogrammet, kaldet eleverne, omfatter 16 elever i et 4- måneders forløb efterfulgt af 8 måneders opfølgning. Programmet er på ca. 6 timer om dagen, 4 dage ugentligt. Herudover deltager 7 elever i et lignende program af mere varierende varighed, der skræddersys til den enkelte mhp. sideløbende (og gradvist tiltagende) arbejdsintegration. Programmet for den enkelte tager udgangspunkt i individuelle ressourcer og vanskeligheder med en nogenlunde ligelig fordeling mellem individuelle og gruppeaktiviteter. Målgruppen er personer fra 18-65 år med ikke-progredierende, erhvervet hjerneskade. De fysiske visitationskriterier er, at eleverne selv skal kunne komme til CFH, med taxaordning e.lign. Kørestolsbrugere og meget langsomt gående opfylder kravet, blot de selv kan klare personlig hygiejne. I CFH's første år var skadesalderen ca. 3,2 år, men p. t. er den ca. 11 mdr.

Den psykolog, der har det overordnede ansvar for den enkelte elev i programtiden samt i den efterføl- gende opfølgning, kaldes primærterapeuten. Primærterapeuten er ikke blot bindeleddet mellem eleven og de øvrige terapeuter, men har også ansvaret for kontakten til elevens pårørende, sagsbehandler, arbejdsplads etc.

Den fysioterapeutiske træning tager udgangs- punkt i den neuropsykologiske undersøgelse og planlægges og justeres ved de ugentlige tværfaglige konferencer.

Da CfH ikke råder over egne træningslokaler, henlægges en stor del af den basale træning til motionscentret på et nærliggende hotel. Herved kommer træningen til at foregå i "normale" rammer, hvilket må betragtes som en stor fordel. Observationer fra motionscentret vedr. adfærd, kognitive vanskelig- heder osv. formidles og diskuteres på konferencerne, hvilket giver mulighed for kontinuerlig gensidig supervision.

Den fysiske træning omfatter træning i motionscenter min. l gang å 2 timer ugtl., cykel træning (2- el- ler 3-hjulet), træning i brug af off. transport, afprøvning af kørefærdighed er, afprøvning og tilpasning af nye og gamle skinner, udendørs gang- og løbetræning, bold- og danseaktiviteter, afprøvning af individuelle sports- og fritidsinteresser og implementering af disse i elevens lokalmiljø. Derudover undervisning (individuelt og i grupper) i motion, kredsløb og ernæring.

For at kunne udnyttede det potentiale for bedret fysisk funktionsniveau, som vi ved er til stede hos eleverne, er det nødvendigt med en grundig indledende testning, som giver et præcist indtryk af personens funktionsniveau samt ydeevne. Den traditionelle fysioterapeutiske neurologiske undersøgelse er ikke fyldestgørende til dette formål og må efter vores mening suppleres med andre tests.

I stedet bruges bl.a. disse:

Til en grov vurdering af den maksimale iltoptagelsesevne benytter vi Åstrands cykelergometertest koblet med Borg-skalaens subjektive vurdering af et udført arbejde.

Til testning af styrke og udholdenhed bruges vores egen modificerede Harvard steptest. Vi tillader individuel skammelhøjde og individuel op- nedstigningskadence samt støtte til ribbe. Dette gør, at alle, der kan stå med støtte, kan gennemføre testen. Pulsen monitoreres under hele testen, og det afsluttende testresultat reduceres ift. antal opstegne meter.

Til testning af gang og løb benytter vi en udendørs distance på 1.270 m., som skal tilbagelægges på kortest mulig tid. Personer med kortere aktionsradius, kan tilbagelægge en kortere distance, som dog skal være lang nok til, at kunne afsløre faldende gangtempo/-kvalitet pga. træthed.

Testning af trappegang foregår ved, at personen skal gå en etage op og ned hurtigst muligt. Finmotorisk tempo og præcision undersøges vha. Grooved Pegboard test/Perlepladetest og Halstead

Finger- Tapping test.

For alle testene gælder det, at balance, bevægekvalitet og -tempo samt den emotionelle og kognitive respons analyseres og vurderes undervejs bl.a., vha. systematiske videooptagelser. Derudover observe- res bl.a. for opmærksomhed, udtrætning og inddragelse af den afficerede side.

Endelig måles blodtryk. Blodlipider måles af. e.l.

Generelt ses voldsomt nedsat kondition, både ift. aldersgruppen og ift. det formodede præmorbide niveau. For mange er det under testen første gang efter deres indlæggelse, at pulsen når op på et niveau, hvor en fortsættelse af testen ville være konditionsgivende, og hvor eleverne kommer til at svede. Det er vores erfaring, at mange elever vurderer det under testningen reelt udførte arbejde langt hårdere end vejrtrækning og pulsfrekvens antyder. Under udførelse af maksimalt arbejde (under Harvard testen) ser det ofte ud, som om max. pulsen ligger noget lavere end tommelfingerreglen 220 minus alder. Det forekommer sandsynligt, at mange elever har vænnet sig fra at udfordre kredsløbet i væsentlig grad, og der er måske tale om en form for cardiovasculær "tillært ikke-brug".

Angst for en ny apoplexi kan bidrage til at lægge en dæmper på den fysiske udfoldelse, og det er ikke usædvanligt, at elever, i nogle tilfælde uden grund, er blevet frarådet at træne intensivt, hvilket kan forstærke angsten. Hvis eleven er i behandling med betablokkere, vil dette kunstigt holde pulsen nede, fomindske den maksimale ydeevne og give en urealistisk lav puls ift. det udførte arbejde. Stærkt forhøjet blodtryk og andre kredsløbslidelser kan sjældent retfærdiggøre, at testningen holdes på et submaksimalt niveau.

Neurologiske patienter testes meget sjældent kredsløbsmæssigt af fysioterapeuter. Dette gør det vanskeligt at træne konditionen effektivt, da såvel terapeut som patient kun har en subjektiv fornemmelse af den generelt ringe udholdenhed. I den fysio- og ergoterapeutiske uddannelse prioriteres kredsløbstræning og styrke- udholdenhedstræning ikke særlig højt, da dette måske traditionelt hører idrættens verden til og skønnes at være et område, som kan overlades til fitness- og aerobicinstruktører.

Ptt. med hemiparetisk gang vil sædvanligvis have meget svært ved at udfordre sig selv kredsløbsmæssigt, da gangtempoet er nedsat. I den akutte genoptræning prioriteres selvhjulpenhed højt, mhp. at fremme hurtigere udskrivning (l). Efter udskrivning foregår fortsat ambulant træning ofte i kliniske rammer, der ikke har tids- og udstyrsmæssige ressourcer til at fokusere på kredsløbmæssigt udfordrende øvelser eller funktioner. Træning på kondicykel benyttes sjældent til meget langsomt gående, specielt ikke ved svær spasticitet. Hvis kondicyklen har været brugt, har målet, uanset fysisk funktionsniveau, sandsynligvis ikke været konditionsøgning men opvarmning eller pauseaktivitet.

Faldet forbliver ofte uerkendt, og terapeuten kan være tilbøjelig til at være skeptisk over for nytten

af en god kondition, når patienten alligevel ikke direkte kan bruge den i dagligdags funktioner.

Negligeres konditionen, indebærer dette samtidig en negligering af en af de risikofaktorer, som ofte

er tilstede ved nedsat fysisk aktivitet, nemlig stigende BT og kolesteroltal og deraf følgende risiko for ny kredsløbslideIse (2). Både fysio- og ergoterapeuter har qua deres viden om det hensigtsmæssige ved aktivt liv enestående muligheder for at kunne påvirke patienters aktivitetsniveau og derved deres helbredstilstand samt livskvalitet.

Konsekvensen af en lav kondition er ikke blot en lav iltoptagelsesevne og en øget risiko, men også en begrænsning i pt's aktivitetsniveau og aktionsradius. Dette medfører nedsat social aktivitet og forstærkning af isolationstendensen (16).

Tendensen er selvforstærkende og resulterer i tiltagende funktionstab, som, koblet med mange hjerne- skadedes initiativproblemer mht. selv at tage ansvar for vedligeholdelse af funktionsniveauet, og en naturlig angst for at få en ny hjerneskade, vil medføre, at mange hemiplegikere har brug for løbende behandling i form af vederlagsfri fysioterapi.

Ved spastiske lammelser i OE ser vi generelt god passiv bevægelighed, men med en smertefuld skulder. Endvidere er der ofte mere funktion i skulder- og albueled end i hånd- og fingerled.

Gangen er ved halvsidige lammelser ofte karakteriseret ved nedsat vægtbæring og nedsat brug af afficeret. UE. Standfasen er forkortet på afficeret side og kadencen ca. halveret. Ofte bruges stok ved langsom og usikker gang, dog virker det lidt tilfældigt om der bruges dropfodsskinne ved slap eller spastisk dropfod. Argumenter for og imod dropfodsskinner er mangeartede. Oftest hører vi, at en skinne vil medføre atrofi og nedsætte fodens funktion. Vi har ikke kendskab til litt., der påviser dette, og vi har ikke erfaring for, at det sker. Derimod kan en god skinne stimulere til et mere normalt bevægemønster og dermed facilitere til mere vægtbæring og større inddragelse af hele det afficerede ben.

Skinnen skal ikke nødvendigvis bruges hele tiden, men f.eks. kun ved større udfordringer. Hvis eleven er tvivlende over for en evt. skinne, er det vores erfaring, at afprøvning af en sådan er en god måde at få det afklaret på.

Bevægekvaliteten vurderes under samtlige tests. Ved patologiske mønstre ses i de enkelte tests intialt øget tonus. Derefter falder tonus under testningen, og først ved udtrætning og ekstrem anstrengelse stiger tonus igen. Efter testens afslutning ses ofte lavere tonus end før testen. Denne lavere tonus kan have varighed på få min. til timer. Elever med vold- som spasticitet fortæller ofte, at det er første gang siden indlæggelsen, at f.eks. armen er afslappet uden forudgående spasticitetsnedsættende øvelser. Styringsproblemer eller kraftnedsættelser, som ikke umiddelbart kan måles eller observeres, bliver ofte synlige ved kraftig anstrengelse eller ekstrem træthed, hvilket ofte er en overraskelse for eleven, men en værdifuld oplysning ift. planlægning af træningen.

Det er vores erfaring, at elever ofte fokuserer på det patologiske mønster som en begrænsende faktor for fysisk udfoldelse, hvorved en aktivitet afbrydes ved tonusøgning, da de igennem deres tidligere behandling har fået indtryk af, at dette ikke er hensigtsmæssigt. Ved øget spasticitet mindskes elevens kontrol over ekstremiteten, og tyngdepunkt og balance ændres. Dette opleves ofte af eleven som ubehageligt, og det er uheldigt, hvis denne opfattelse forstærkes af terapeuter.

Efter testningen introduceres eleverne til den fysiske trænings formål rammer os. Der vises diagrammer over forrige holds gennemsnitlige testresultater, før og efter program. Disse data bliver sat i relation til det nuværende holds data, hvilket giver anledning til en snak om, hvad der kræves af den enkelte elev for at opnå det samme udbytte.

Figur l viser Hold 2OOOA 's gennemsnitslige VO2max, indekstal for Harvard steptest og gang/løbetempo i km/t ved start og ved slut. Desuden fremgår Hold 2OOOB 's resultater, men kun ved start

Det er efterhånden en almindelig opfattelse, at overførselsværdien af træningen er afhængig af, hvor virkelighedsnær træningen er. Vi deler til dels denne opfattelse, men da vores målgruppes grundform er meget lav, mener vi ikke, at en ren Movement Science orienteret træningsform er tilstrækkelig. Vi mener, der også er behov for intensiv styrke- og konditionstræning på Impairment-niveau mhp. at opbygge tolerance ift. længerevarende intensiv træning.

Det er en udbredt opfattelse, at styrke/udholdenhed og kondition afhænger af aktivitetsmængden og funktionsniveauet i hverdagen.

Traditionelt vælger fysioterapeuter ofte øvelser ud fra personens behov i hverdagen og herefter trænes styrke/udholdenhed i disse ADL-aktiviteter. Ved træning af en langsomt gående, kan kravene i hverdagsbaserede øvelser ikke være særligt store.

Træningseffekten bliver derfor tilsvarende lille. Derfor er det en god investering for vores målgruppe, at bruge noget af træningstiden på at træne kondition og styrke/udholdenhed på activity eller impairment niveau (ligesom sportsfolk og mennesker, der vil i bedre form, gør).

Øget kondition og udholdenhed medfører en række fordele, bl.a. en større aktionsradius, evne til at kunne forblive i aktiviteter i længere tid, mindsket søvnbehov, bedre hukommelse og kognitiv funktion generelt (5).

Disse fordele medfører, at eleven har mulighed for at være mere aktiv i længere tid hvert døgn, hvilket bevirker en større stimulation generelt og forhåbentlig en opadgående spiral. Fysisk træning fylder typisk en meget lille del af en hjemeskadets hverdag. Derfor er det vigtigt at øge aktivitetsniveauet!

Træningen på CFH bliver tilrettelagt efter individuelle problemstillinger og interesser. Generelt fokuseres der meget på konditionstræning, da næsten alle er i markant dårligere form end præmorbidt, og derudover fokuseres på gangtempo og -distance.

For løbende at kunne effektmåle og progrediere træningen præcist benytter vi omfattende skemaer til registrering af hver eneste træningsseance. Denne registrering fremmer også elevens motivation for at konkurrere med sig selv og evt. andre. Da alle elever har kognitive vanskeligheder, er skemaet ofte en forudsætning for, at de kan komme til at træne på egen hånd.

Det er vores erfaring, at kvantitative data er mere konkrete og lettere at forholde sig til end kvalitative. Skemaerne bruges til at lægge en plan før hver træning og til at evaluere forløbet af træningen. Alle data fra træningsskemaerne samles i koordinatsystemer, således at eleven kan danne sig et overblik over progressionen fra start til slut Ca. midtvejs i programmet rangordnes elevernes præstationer, så de rar mulighed for at sammenligne sig med hinanden og dermed indgå i en indbyrdes konkurrence, hvis dette er relevant.

I det følgende vil vi beskrive hvordan træning af gangfunktionen typisk foregår.

Det er vores erfaring, at alle elever har et uudnyttet potentiale for bedre funktion. Årsagerne hertil kan være mange, her nævnes de mest almindelige: