Fra NDT "Neuro Development Treatment " til Motorisk Læring

Af ergoterapeut Birgitte Christensen

Johnstonekonceptet blev grundlagt i begyndelsen af halvfjerdserne af den skotske fysioterapeut Margaret Johnstone. Årsagen til at hun udviklede sit eget koncept, var at hun søgte bedre muligheder for rehabilitering af hånd og armfunktion, og hun gjorde sig mange tanker om hvordan disse kunne bedres gennem neurorehabilitering. En af hovedhjørnestenene er vægtbæring og tonusnormalisering. Paretisk ben vil ofte blive bedre, hvilket til dels kan skyldes at der gennem dette tvinges mere og tidligere vægtbæring , og med de tanker begyndte Margaret Johnstone at eksperimentere med forskellige bandager for at muliggøre tidlig vægtbæring. Hun brugte oppustelige plastbandager der var udviklet til at transportere brækkede arme og ben fra skadestedet til hospitalet. Igennem en årrække har hun udviklet stadig flere specille bandager. Det er dem der er kendt som

Urias trykbandager.

Margaret Johnstone har udviklet et specielt sæt af bandager der kan tilgodese en lang række af de sensomotoriske problemer apopleksipatienterne får med den halvsidige lammelse. Det er vigtigt at vide at det ikke er plasticmaterialet der gør noget helbredende, men den terapeutiske tankegang og terapeutisk anvendelse, der ligger bag. Derfor er det altafgørende at benytte speciel lejring og håndtering, der sikrer tonusnormalisering og fremning af funktion gennem sensorisk stimulation af føle( tactil) og bevægesans (proprioceptiv ) information. En anden helt afgørende ting er at bandagerne benyttes korrekt, hvilket burde være selvfølgeligt.

Målet for Margaret Johnstones behandlingsprincipper er at:

* Fremme normal muskeltonus

* Fremme normal sensibilitet og

* Genskabe normal postural kontrol

Hun lægger vægt på at de stærkeste af de posturale muskler( dem der holder os oppe mod tyngden) er Latissimus dorsi og Gluteus maximus der holder armen i indadrotation og benet i udadrotation, og disse store muskler er vigtige at hæmme i bevægelserne. Yderligere vil hjernen lettest kunne finde bevægelser med fleksion( bøjning) af armen og ekstension( strækning) af benet. De bevægelser der tilstræbes under behandlingen er vægtbæring gennem en udadroteret/ ekstenderet arm og gennem et let bøjet ben i neutralstilling( foden skal pege ligefrem).

Ud over dette har Margaret Johnstone altid arbejdet meget med stimulation af det vestibulære system( ligevægt og balance) gennem forskellige bevægelige understøttelser – vippelejer, gyngestole etc.

Hun har skrevet 6 bøger hvoraf de sidste 2 udkom i 1995:

Restoration of Normal Movement after Stroke og

Home Care for the Stroke Patient – living in a Pattern.

Hendes søster Ann Thorp er ligeledes fysioterapeut og hun har haft sit daglige arbejde med sclerosepatienter og andre typer neurologiske patienter samt med børnebehandling.

Trykbandagerne til børn med neurologiske skader er konstrueret efter princippet for hemiplegipatienten ( Stroke) blot i miniudgave. Det er Ann Thorp der har designet bandagerne til Sclerose og børn.

Ann Thorp har skrevet teksten til 3 små hæfter, der kan rekvireres hos Neba ved køb af trykbandagerne, og de beskriver den korrekte montering og anvendelse. Tekst og billeder kan endvidere hentes på min hjemmeside under Johnstone. http://hjem.get2net.dk/birgitte_christensen

Hæfterne omhandler:

Stroke Rehabilitation – Specielle bandager til hemiplegibehandling.

Air Splints an Aid to Rehabilitering – andre former for neurologiske skader bl.a. Sclerose.

Air Splints for Children.

Den teoretiske baggrund, der er blevet brugt i de mange bøger Margaret Johnstone har skrevet, bygger på den hierakiske opfattelse af hjernen. Sådan var det med alle de koncepter der blev beskrevet f.eks. Bobath, Rood, Fiorentino, Bruunström. Den gang troede man at spasticitet skyldtes abnorme reflekser på hjernestammeniveau, som hjernen på det høje kortikale plan ikke længere kunne styre. Reflekser, og motorisk udvikling fulgte en slavisk gang fra at trille , krybe til at kravle før det blev mulig at sidde og gå. I dag ved vi at dette ikke længere er sandheder. Hjernen er organiseret, uden at der er nogen speciel del der er "chefen" og mange funktioner påvirker gensidigt hinanden. Med den nye viden om hjernen kom mange af disse håndteringskoncepter ud i kraftig modvind da Movement Science ( bevægevidenskab) bølgen skyllede over landet.

Derfor er de koncepter der bygger på hierakisk tankegang i dag beskæftiget med at finde nye teoretiske forklaringer på hvorfor det virker, og det er kun glædeligt, men det rokker ikke ved det faktum at det virker. Og derfor skal vi ikke smide vores gamle koncepter ud. Vi skal se kærligt, men også kritisk på "barnet", lave en god brush op på teorien, men vi skal ikke smide barnet ud med badevandet.

Vi arbejder som terapeuter på forskellige niveauer afhængig af om vi arbejder akut, med rehabilitering eller i slutfasen. Og set i lyset af WHOs nye ICDH-2 fungerer Johnstonekonceptet i dag på alle 3 niveauer:

Impairment -Activity og Participation

Fig.1

Vi er nødt til på impairmentniveauet at anvende vores terapeuthænder for at gøre noget ved de

Fig 2

primære symptomer, hvor forandringer i muskelstyrke, muskelaktivitet, sensoriske forandringer

( føleforstyrrelser) og perceptuelle forandringer ( opfattelsesproblemer)kan blive årsag til sekundære forandringer. Fig 2.

Hvis vi kun tænker Movement Science og vil lade vores pt. eksperimentere for at lære, så svigter vi patienten og risikerer svære fejlstillinger p.g.a kompensatorisk brug af kroppen.

Disse nye tanker med overskriften Motor Learning er de nye grundsten på Johnstoneinstituttet , der har til huse på Bürgerspital , Solothurn i Schweiz og her lægges meget vægt på patientens aktive læring gennem tilpasning af miljøet og med viden om at patienten til enhver tid vil forsøge at udføre en bevægelse med mindst mulig energi og at disse bevægelser er betinget af omgivelsernes struktur og opgavens art. Der skal være et mål for patienten før han får lyst til a lave en bevægelse. Fig 3

Ud over det er personen influeret af de specielle motoriske, emotionelle, perceptuelle og kognitive problemer der måtte være til stede, og under hensyn til disse skal vi konstruere læresituationen.

Fig 3 Fig  4

Det moderne Johnstonekoncept arbejder således meget ud fra Gentile og Theo Mulders tankegang og teori om motorisk læring. En af Johnstoneinstruktørerne Michael Majsak er professor i Fysioterapi og "Motor Learning." Fig. 4

"Konceptet med plasticposerne" er ikke "en oldnordisk metode der ikke er brugbar", og det ærgrer mig at se så mange trykbandager hænge ubenyttede hen i mange terapier, fordi de er blevet latterliggjort på grund for lidt viden om hvorfor og hvordan de kan og skal bruges. Johnstonekonceptet er aldeles levende ligesom Bobathkonceptet og det er vigtigt at vi lærer at anvende de forskellige behandlingsmuligheder, så de kan komme patienten til gavn.

Som i al anden god neurorehabilitering fungerer konceptet således også kun godt i et tværfagligt perspektiv hvor alle behandlergrupper samarbejder på at påvirke fremtidige bevægemønstre. Som halvsidigt lammet må patienten lære at klare sig med de muligheder kroppens begrænsninger giver, og det på en måde så vi hjælper pt. til bevidsthed om at minimere kompensation og minimere indlært " Non use". Dette kan også gøres gennem trykbandagens mulighed for vægtbæring uden brug af terapeutens hænder. Dermed kan det blive patientens egenlæring. En stor del af tankegangen bygger også på at træningssituationerne tilpasses kroppens rytme og mange gyngende og vippende aktiviteter, som patienten selv kan arbejde med. Mange af disse principper er også beskrevet i Sanse Integrationsteorien og specifik påvirkning af det vestibulære system

( livevægtsans), sammen med det proprioceptive(led og muskelsans) og det tactile( følesans), er udviklende på kropsbalancen. Med alle disse muligheder for selvtræning er vi på WHOs trappetrin der hedder Activity ( fig. 1). Ligesom mange situationer i træningen tilrettelægges så patienten

aktivt udfører det uden terapeuthænder. fig.

Dette kan dreje sig om gruppebehandling med focus på aktivitet eller med focus på biomekanik, afhængig af patientens problemer. For vi må jo sande at nogle hemiplegipatienter er ramt så hårdt at der ikke indenfor mange år kommer funktion, og så skal muskler og led vedligeholdes, så sekundærproblemer undgås. Jeg har i Solothurn set patienter gøre fremskridt flere år efter skaden netop ved at der er lagt meget op til selvtræning og hjemmetræning. Patienterne er altså ikke i

terapeuthænder, men lærer at leve med kroppens problemer i dagligdagen, og dermed er vi oppe på øverste trin der hedder Participation( fig 1).

Fig 5 Fig 6

Ovenstående vigtige aspekter med hjemmetræning og Arm- Hånd rehabilitering er årsagen til at jeg holder fast i konceptet på trods at stærk modvind. Fig 5. Det var det behandlingkoncept jeg lærte først og det jeg vender tilbage til gang på gang, uanset hvad jeg ellers finder interessant, netop fordi principper for håndoptræning og forebyggelse af kontrakturer, har jeg ikke fundet andre steder. Vi er nødt til at tænke langsigtet på hvad der sker, når vi har sluppet patienterne i hospitalsvæsenet. Jeg har utrolig mange gange fået spørgsmålet – hvad gør vi for at undgå kontrakturer i hånden?

-Gennem daglig brug af trykbandager burde dette ikke være så stort et problem, som det er i dag.

Trykbandager hjælper med til vedligeholde muskellængde, muliggør sikker tidlig vægtbæring, øger sensorisk input når de bruges aktivt, og muliggør at vi som terapeuter har hænder nok til at lave mobilisering, for vi kender jo godt til at være blæksprutter, der har behov for at bruge 4 hænder. Fig 6

Hvis vi supplerer brug af trykbandager med intermitterende tryk, så opnår vi yderligere oedembefordring, og øger det sensorisk input. Jeg anvender Flowpack maskinen fra Kivex der kan indstilles til forskelligt input og output. Intermitterende tryk anbefales når der er:

OEDEM :

– men husk lejring over hjertehøjde er vigtig, så hvis patienten er immobil, skal behandlingen foretages liggende med eleverede extremiteter. Trykket bør være 40 mm hg der ikke kan risikere at lave skade på vævet. Ved svært oedem anbefaler andre at trykket kan sættes op til 60, men så kan der ikke anvendes Uriasbandager, og kun specielle flowbandager.

Intervallet anbefales at være

Indblæsning ( inflation) – 40 mm Hg tid 10 sek.

Udblæsning(deflation)– 10 mm Hg tid 15 sekunder

Behandlingen udføres 1 – 1½ time dagligt gerne i forbindelse med hvilepause.

Indblæsnings: 40 mmHg tid 3 sek

Udblæning: 20 mmHG 3 sek

Obs de maskiner der er på det danske marked kan kun gå ned til 5 sek. Så det er hvad jeg har brugt.

Behandling dagligt i 45 minutter

HYPERTONI OG ELLER SENSORISKE PROBLEMER:

Indblæsningstryk 40 mm Hg i 5 sek

Udblæsning 10 mm Hg i 5 sek.

Behandling dagligt i 30 minutter

Kilde: Johnsoneinstitutet Solothurn Schweiz.

I mange år brugte jeg flowtronmaskinen men den har den ulempe at indblæsning og udblæsning ikke kan justeres på tid med det resultat at den hypertone arm krøb ind i flexions/ indadrotationsmønster under udblæsingen.

Obs Trykbandagen bør monteres og blæses op med munden først, så den varme luft kan blødgøre plastmaterialet så bandagen bedre former sig om extremiteten.

Årsagen til at Johnstoneinstituttet ligger i Solothurn i Schweiz, selv om Margart Johnstone er fra Scotland er at Overlæge Beat Selz var meget interesseret i et andet behandlingskoncept til sin afdeling i Schweiz. Han var ikke tilfreds nok med de anvendte metoder og da han mødte Margaret blev interessen vakt, og han oparbejdede instituttet hvorfra uddannelsen til instruktør nu foregår.

Billedet her er fra Margaret Johnstones 80 årige fødselsdag hvor hun "overdrog" koncepet og dets videreførelse til hendes 12 instruktører og nu vil holde lidt fri efter mange års hårdt arbejde med bogskrivning og patientarbejde. En stor hyldest fra mig til hende for hendes utrættelige og meget dynamiske arbejde til bedring af behandlingen for Hemiplegipatienter. En virkelig ildsjæl er hun.

Se yderligere beskrivelser af Johnstoneinstituttet i min artikel Studietur til Schweiz,

samt undersøgelsesresultat af Effekten af terapeutisk intervention for den hemiplegiske overekstremitet i akutfasen af apopleksi. Begge kan hentes på min hjemmeside. http://home.get2net.dk/birgitte_christensen

En anden arvtager er den Schweiziske ergoterapeut Franziska Wälder, der har udviklet en speciel gyngestol dondolergo, som også kan ses på hjemmesiden under Johnstone.

Hun har yderligere udviklet helt nye tanker for håndrehabilitering til hemiplegipatienten ved brug af specielle trykbandager og tilpasninger.

Her er 9 af instruktører samlet sept. 1999 i Belgien

fra venstre bageste række:

Ergoterapeut Anne-Marie Verstraeten – Belgien , Ergoterapeut Franziska Wälder- Schweiz, Fysioterapeut Gail Cox Steck - Schweiz ,Fysioterapeut Prue Smith - England

Fra venstre forreste række:

Fysioterapeut Dorothy Fraser- Scotland, Ergoterapeut Birgitte Christensen – Danmark,fysioterapeut Ann Thorp – Scotland, Fysioterapeut Margaret Johnstone – Scotland, fysioterapeut Koen Putmann – Belgien.

27-28-29 april år 2000 afholdes Johnstone Grundkursus i Vordingborg med Fysioterapeut Gail Cox Steck og Ergoterapeut Birgitte Christensen.