Patienten er opdigtet, men tager udgangspunkt i det generelle og typiske patientbillede på afsnittene for svært hjerneskadede voksne på Hammel Neurocenter.

Vi arbejder på Hammel Neurocenter på afsnittene for svært hjerneskadede, dvs. vi arbejder med personer, som har erhvervet sig en svær hjerneskade - ofte i forbindelse med trafikulykker.

Vi oplever at der er stadig stigende interesse for at høre om, hvordan vi arbejder med denne patientkategori - både mono- og tværfagligt. Derfor har vi forsøgt at beskrive praksis udfra et patientforløb, hvor "Peter" er den gennemgående figur.

Terapeuten søger mod at patienten (på sit færdighedsniveau!) selvstændiggøres og får stimuli til hjernen. Dette gøres via GUIDING i aktiviteter.

Der bruges FAST OMVERDEN eks. via faste lejringspuder, arbejde i niche på gulv, arbejde siddende med væg til én side, stående ved køkkenbord med underskabe (kontakt med knæ og fødder på noget fast). Den faste omverden skal hjælpe patienten til at mærke sig selv mere og igennem informationssøgninger fra terapeuten er målet at patienten får en mere brugbar vekslen mellem sanserne (taktile/ kinæstetiske/ vestibulære). F.eks. kan man hos nogle patienter - med vegetative reaktioner (EFA score er ca. 50) - se tonustilpasning ved systematisk brug af fast omverden, guiding og informationssøgning.

B…obath sigter mod normalisering af tonusforhold i hele kroppen, så patienten opnår større mulighed for bevægelse (bevægelighed - selektivitet). Hos de vegetative patienter og patienter med høj tonus er lejringen med faste puder en central del, idet de sjældent tåler belastning mere end 3 kvarter inden de bringes til en hvilestilling i ½-1 time. Herefter er de igen klar til at modtage behandling. Alle svært skadede patienter lejres udfra individuelle tonusforhold, kontrakturer, psykomotorisk uro, selektivitet og færdighedsniveau. Det er fysioterapeuten, som i samarbejde med teamet udarbejder en individuel lejringsprocedure - som er synlig i form af en lejringsmappe med billeder af patienten. Lejringsmappen er et redskab for personalet omkring patienten, og ligger derfor på patientens stue.

Bobath står også for en stor del af teorien/ praksis via den mobiliserende del af behandlingen af denne patientkategori.

Der trænes i normale stillinger, hvor man træner blandt andet den siddende - og stående stilling med alle patienter.

C…oombes er mest ergoterapeuternes domæne på vores arbejdsplads. Hér kan fysioterapeuten dog med fordel bidrage med analyse og forslag til udgangsstillinger og evt. supplere med grundstimulation i specielle behandlingsforløb, hvor fokus f. eks. er omkring patientens vågenhed og det facioorale område generelt.

Forflytningerne af disse patienter bør så vidt muligt være manuelle, idet patienten bevarer fornemmelsen af at blive flyttet.

Peter blev forflyttet ved hjælp af 2 personer, hvor han havde mulighed for at deltage i handlingen og have optimale forudsætninger for at forstå, hvad der skete. Han blev forflyttet over begge sider og proceduren foregik i små etaper, så Peter havde mulighed for at tilpasse tonus efter hvert slip fra det faste underlag (Affolter og Bobath kombineret). Fysioterapeuten vurderede og beskrev forflytningen og var ansvarlig for at instruere det øvrige personale.

Ved særligt tunge patienter kan glidebræt eller stålift anvendes.

Fysioterapeuten planlægger behandlingen af Peter ud fra de løbende undersøgelser der foretages. Der foregår en monofaglig prioritering i alle 3 faggrupper, som fremlægges til det ugentlige teammøde. På dette teammøde laves så en teamprioritering, som fremgår af tiltagsplanen for Peter. Tiltagsplanen er en oversigt over teamets prioritering af problemfelter omkring Peter.

Tiltagsplanen revideres ca. hver måned. Det er vigtigt at tiltagsplanen afspejler problemerne i hverdagen, så overblikket bevares og behandlingen målrettes.

Mobilisering og vedligeholdelse af fleksibiliteten af nervevæv (og muskel og senevæv) via ANT-stillinger og nervemobiliseringsteknikker. Desuden benyttes –aktive udgangsstillinger, således at patienten bevæges igennem via stillingsskift som skrædderstilling, langsiddende og behandling i niche på gulv. Den rygliggende stilling undgås i længere tid. Der benyttes ofte siddende og stående stillinger under mobiliseringen af selv de svageste patienter, hvor der kan arbejdes med fleksibiliteten af nervevævet.

Mange af patienterne har udviklet kontrakturer i OE og UE pga. høj spasticitet og for lidt mobilisering i normale stillinger (eks. at ståtræne meget tidligt i forløbet som tonusdæmpning for UE).

Seriegipsning af de kontrakte led kommer på tale, hvis patientens behandlerteam og lægen vurderer at patienten vil profitere af dette. Dernæst planlægger vores gipsteam selve gipsningsbehandlingen og fastsætter tidspunkt –fremgangsmåde etc. I forløbet er der tæt samarbejde mellem gipsteam og behandlerteam. Lægen involveres eventuelt, hvis der skal gives Botox- injektioner i muskelgrupper omkring det kontrakte led. Botox (pølsegift) gives som injektion, som derved lammer den spastiske muskel i en tidsbegrænset periode på ca. 3 måneder. Injektionerne gives af en neurolog.

Selvom patienten er seriegipset fortsætter den aktuelle behandling uændret, idet gipsen ikke må forhindre andre behandlingstiltag.

Vi oplever at nogle patienter, som modarbejder en seriegips -bandage kan kontrakturbehandles via guiding flere gange om dagen, f. eks. ved at række armen ud og åbne døren eller låse kørestolen op. Grunden hertil kan være at patienten ser målet med aktiviteten og derved samarbejder således, at kontrakturen udspændes.

Nuanceret og dokumenteret analyse af tonus, hvilket løbende revurderes er vigtig. Tonus er meget individuel hos disse patienter – ikke to patienter synes ens!

Tonusbilledet er ofte kompliceret og meget stillings- og vågenhedsbestemt. Derfor kræves en individuel løsning, hvor fysioterapeuten må analysere sin tonusundersøgelse – søge at finde patientens "tonuskilde" og derudfra tilrettelægge lejring, hvilestillinger og siddestillinger ift. døgnrytmeplanen. I behandlingen af tonus er medicineringen også en relevant faktor, som terapeuten skal tage højde for under undersøgelse og behandling. Der sker justeringer og diskussioner med resten af teamet.

Herunder indgår også råd & vejledning af det øvrige personale i håndtering af patientens tonus ifm. den personlige pleje og resten af hverdagen.

Den stående træning er yderst central og vægtes højt, idet de fleste patienter har så høj tonus i under- ekstremiteterne. Kun vægtbæring kan hæmme tonus og sikre at disse patienter ikke får kontrakturer i fødder, knæ og hofter. Her er "bevæge - igennem" - øvelser bare ikke nok!!

Via vægtbæring på benene og armene (bord på vippeleje, ståstøttebord, stand med skinner ved bord eller briks) mindskes tonus, og anden mobilisering af truncus og OE er således mulig i stående stilling.

Ståtræningen foregår via 2-3 personer.

Ståtræningen er ligeledes vigtig for patienten vågenhedsniveau (arousal er højest i stående) og den almene tilstand (puls, udholdenhed, blodtryk, cirkulation etc.)

Mobilisering af truncus, blandt andet truncusrotationer er yderst vigtig for at nedsætte tonus og samtidig bibeholde bevægeligheden i columna, hvor mange har meget nedsat bevægelighed. Vi anvender også briksene til at lejre patienterne i stillinger som udspænder columna og med kropsrotationen for at nedsætte tonus generelt.

Vi bruger desuden briksene til at rulle patienten på, lejre på maven, komme ned i niche på gulv, samt stå på knæ ved.

Elektrisk siddecykel med en indstilleligt display bl.a. omdrejninger pr. minut og belastning. Vi har en model med "styr" og fodplader i stedet for pedaler. Således kan patienternes fødder forblive på fodpladerne selvom patienten er spastisk. Vi har set en meget god effekt som tonusdæmpende middel, idet de første minutter fortsat er præget af spasticitet. Senere efter ca. 5 min. bliver patienterne mere og mere afslappede (ofte mindsket adduktionsspasticitet). Siddecyklen er dog også udstyret med en "tonusmåler", der fortæller om patientens spasticitet under cyklingen.

Når en patient opnår gangfunktion., trænes de også i det via fysioterapeuten. Hvis patienten er svag kræver det ofte 3 fysioterapeuter - en støtter kroppen bagfra og de to andre guider fødderne. Man kan gå med velcro-bagre skinner eller høj gangvogn - alt efter patientens funktionsniveau. Vedr. de lidt bedre patienter har vi gode erfaringer med rollator med slæbebremse.

Vi har haft patienter som havde så svag kraft i benene/ svag kropskontrol eller ikke havde støttefunktion på benene. Til dem har vi brugt en "Meywalker" (fra Firmaet Meyland – Smith), hvor patienten sidder på en sadel og kan gå den store "rollator" frem.

Guidingen er en vigtig del af patientens hverdag på afdelingen. Der inddrages små guidingsopgaver af alle faggrupper –eks. være med til at finde relevant service til frokosten eller være med i processen med at "fange en elevator" – åbne døre og trykke på den rigtige knap. De udvalgte guidingsopgaver afhænger af patientens funktionsniveau – nogle kan hjælpe med at manøvrere kørestolen, mens andre hjælper med at åbne deodoranten –dufte til den og smøre den på.

Vi guider udfra Affolter's principper.

På afdelingerne arbejdes der udfra ABC-konceptet, men det betyder ofte "sjove" arbejdsstillinger og besværliggjort tilgang pga. de faste lejringspuder eller at patienten ligger lejret i niche på gulvet. I disse tilfælde er vi meget opmærksomme på vores egne arbejdsstillinger og vi er altid mindst 2 personer. Selve arbejdsstillingerne evalueres efter en praksis-seance.

I særlige tilfælde anvendes sejllift eller stålift. Sejllift er anvendt 1 gang til en overvægtig patient og 1 gang til en patient med mange kontrakturer. Vi anvender helst stålift frem for sejllift, idet den giver patienten vægtbæring og mulighed for aktiv medvirken, uden at miste underlaget (omverdenen). I særlige tilfælde anvendes glidebræt til siddende forflytninger og satin-glidelagen til vending i seng (til meget tunge og spastiske patienter).

I fysioterapeuternes sen-vagt er en del af arbejdet også supervision af plejepersonalets arbejdsstillinger. Det er især i forbindelse med siddende forflytninger at der er brug for råd og vejledning til hensigtsmæssige udgangsstillinger. På fællesmøder tages emnet "ergonomi" også op, til fælles undervisning og diskussion.

Det psykiske arbejdsmiljø fylder meget på vores arbejdsplads, idet patienterne ofte er dårlige/ tunge både fysisk og kognitivt. Mange af patienterne kan være udadreagerende i opvågningsfasen eller være svære at motivere til at træne eller forsøge at oparbejde et nyt livsindhold. Derfor har vi mulighed for at modtage supervision af psykologer der er ansat i huset. Supervisionen foregår i de enkelte team, således at en enkelt problemstilling tages op og analyseres. Udover de faste supervisionstider kan teamet altid søge om akut supervision, hvis behovet skulle opstå- dette gælder også for enkelt personer.

Hos os er det fysioterapeuten og ergoterapeuten i teamet, som skal sørge for hjælpemidler til patienten under indlæggelsen. Det vurderes for hver patient, hvilke faste lejringspuder vedkommende har brug for, hvilken kørestol (evt. med bord) og diverse ropoxborde/ taburetter etc. Alt klar til patienten ved indlæggelsen på afdelingen. Hjælpemidlerne revurderes jævnligt af terapeuterne i samarbejde plejepersonalet.

I visse tilfælde trænes med basis i sanseintegrations -teorierne, idet disse patienter kan have glæde af stimulation til hovedrejsning og tonus omkring truncus ifa. Eks. approksimation af columna, vestibulære sanseoplevelser under behandling på bobathbold eller maveliggende på briks.

Vi har mulighed for at træne såvel i fysioterapien , som på afdelingen, i gymnastiksalen eller udenfor.

Om sommeren lejrer vi f.eks. nogle patienter på en måtte på græsplænen, eller ståtræner med dem udenfor - så man eksempelvis kan plukke grene og sætte dem i vand.

Vi anvender også gå/køreture udenfor, som aktivitet på afdelingen. Det er især plejepersonalet, som står for denne stimulering, hvor patienterne får mulighed for frisk luft, indkøb, plukke blomster etc. patienterne kommer udenfor selvom det regner og blæser - dette er jo også er en sanseoplevelse!

Vi har et varmtvandsbassin, som benyttes af alle patienter i huset. De svært skadede patienter er ofte inkontinente, men dette betyder ikke at de ikke kan drage nytte af vandets effekt. Den effekt som vi ofte ønsker i forhold til disse patienter er f. eks. spasticitetsdæmpning, mulighed for bevægelser som pga. tyngden er svære at udføre på land og ikke mindst den motiverende faktor det er at træne i vand. De inkontinente patienter anvender badebukser (som bestilles efter individuelle mål) fra firmaet Immedia. Til kvinderne har vi før benyttet vaginal-propper, disse findes desværre ikke på markedet mere. Nu blærescanner vi patienten og derefter engangs-katerisere hvis der er behov for det.

Det er overordentligt vigtigt og uundværligt i det krævende arbejde med disse svært skadede mennesker at støtte op omkring hinanden både mono –og tværfagligt. Hertil anvender vi eksempelvis teamsupervision hos én af psykologerne i huset. Derudover snakker vi selvfølgelig med hinanden i dagligdagen og prøver at diskutere behandlingens forløb umiddelbart efter denne.

Den monofaglige og tværfaglige indsats skal jævnligt vurderes og evalueres – og dokumenters, dertil har vi faglig supervision i praksis, monofaglige patientdiskussioner og videodokumentation. Den tværfaglige scoringsdokumentation sker blandt andet via scoringssystemerne:

RLAS (Ranco Los Amigos Scale)

GOS (Glasgow Outcome Scale)

Modificeret BARTHEL

FIM (Functional Independance Measure)

EFA (Early Functional Abilities)

KRS (Koma Remission Scale).

Så snart vurderingsperioden på ca. 2 måneder er gået, indbydes patientens hjemkommune og hjemamt til et orienterende møde. På mødet fortæller teamet om patientens nuværende status og eventuelle fremtidige hjælpebehov – dette sker for at give amt og kommune en mulighed for at starte deres samarbejde/ sagsbehandling tidligt i forløbet.

2 måneder inden udskrivelse indbydes amt og kommune til endnu et møde, hvor patientens situation konkretiseres og de fremtidige hjælpeforanstaltninger fremlægges. Det er vigtigt med et møde mindst 2 måneder før den endelige udskrivelse, idet mange af disse patienter kræver et stor hjælpebehov og hjælpemidler og de har ofte brug for et specialtilbud på rehabiliteringsområdet.

Senest 1 måned før udskrivelse ansøger ergo –og fysioterapeuten i patientens team om de individuelle hjælpemidler via hjemkommunen. Der tages endvidere telefonisk kontakt til den bevilgende terapeut i hjemkommunen, som orienteres og eventuelt får tilsendt status på patienten.

Inden udskrivelsen skrives der en status ca. 3 uger før udskrivningsdagen, således at samarbejdspartnere kan få informationer inden en praktisk oplæring. Status er tværfaglig mellem alle samarbejdsparter – alle bidrager med deres monofaglige vurdering for nuværende funktionsniveau og tiltag i fremtiden.

Ved udskrivning laves en opdateret lejrings – og informationsmappe individuelt til patienten. Vi tager fotos med et digitalkamera, skriver tekst og printer ud via computeren. Mappen følger patienten ved udskrivelse og skulle gerne være en hjælp til det kommende personale, som senere kan ændre mappen i takt med patientens udvikling.

Når patienten skal udskrives, inviteres det kommende personale til at blive introduceret.

Alt dette virker måske umiddelbart uoverskueligt, med uhyre mange detaljer. Men i det daglige giver alle disse detaljer mening og vi føler os som en del af en helhed og tættere på den enkelte patient- nemlig Peter, for han er jo sagens kerne. Arbejdet med ham i tæt samarbejde med ergoterapeuter og sygeplejersker giver stor faglig tilfredshed og engagement. Vi arbejder med Peter og de andre patienter på afdelingen, dét kan være svært, men giver også os en mulighed for at lære vores fag og dets fagkerne endnu bedre at kende.

Tværfagligt samarbejde omkring patienten, med baggrund i patientens ressourcer og problemfelter.

Hvordan fungerer det hos os?

Alle patienter har et fast behandlerteam bestående af læge, ergoterapeut, fysioterapeut og sygeplejerske, der kan suppleres med konsulenter : socialrådgiver, neuropsykolog og talepædagog.

Så vidt muligt er teamet omkring patienten, hvis de er på arbejde.

Hvordan undgår vi at monofagligheden forsvinder i tværfagligheden?

Vi har monofaglig patientgennemgang på hver af afdelingerne 1 gang hver 14.dag (3 kvarter til 8 patienter), i ugerne imellem patientgennemgang er der monofaglig undervisning i 1 time med alle fysioterapeuter fra afdelingerne for svært skadede. Vi værner også om vores fælles monofaglige tid, 1½ time hver uge – hvor alle fysioterapeuter på Hammel Neurocenter har fælles forum – det kan eks. indeholde workshops, kursusreferat, undervisning (teori/ praksis) eller foregå afdelingerne hver for sig (kun fysioterapeuterne), hvor der orienteres om praktiske ting.

Generelt prøver vi på at forbedre patienternes hverdag via forskellige tiltag og forbedringer af procedurer.

Nogle af udviklingsområderne på afdelingerne H1/H2 er:

Affolter – teori og praksis: Vi har 2 ressourcepersoner indenfor området på Hammel Neurocenter. Der arbejdes konstant med at implementere teorien i den danske hverdag og i det praktiske arbejde med den enkelte patient. Praksis er varierende efter hvilke individuelle ressourcer og problemfelter patienten har. De 2 ressourcepersoner er praksis-supervisorer på vore afdelinger.

Øge kendskabet til kontrakturer og behandlingen af disse udfra teorien om seriegipsning eventuelt i kombination med botox-behandling. Udfordringen ligger ofte i at gipse kontrakturer i usædvanlige led (albue, knæ) og tage højde for ikke - samarbejdende patienter med smerter pga. kontrakturerne samt ekstrem høj spasticitet.

Der kører et praktisk projekt, hvor alle patienter med kontrakturer registreres mht. gradmåling og spasticitetsgrad samt forløbets længde og det endelige resultat. Der er oparbejdet et specielt team af fysioterapeuter, sygeplejersker og læge som gips-team, dette team foretager alle seriegipsninger på Hammel Neurocenter.

1 fysioterapeut på afdelingen forsker i fodleddets biomekanik

(Hvad sker der i mellemfodens knogler ved dorsalfleksion uden samtidig inversion?).

Fysioterapeut Anna - Margrethe Lausen

Fysioterapeut Sine Secher Marcussen

Afd. H1 og H2 Hammel Neurocenter