Mad og drikke med modificeret...

MAD OG DRIKKE MED MODIFICERET KONSISTENS TIL PERSONER MED DYSFAGI

Af specialergoterapeut – senhjerneskadede – F.O.T.T. instruktør Annette Kjærsgaard, Hammel Neurocenter, klinisk diætist, cand.scient. i Human Ernæring Kirsten Færgeman, Silkeborg Centralsygehus og Klinisk diætist, Birthe Møller Pedersen, Silkeborg Centralsygehus.

Indledning

Dysfagi – her defineret som problemer med at spise og drikke, er et overset problem, der ofte giver store vanskeligheder for den hjerneskaderamte og den nære familie (1). Andre patientgrupper, som fx patienter med cancer, muskelsvind, dissemineret sclerose, samt ældre i hjemmeplejen eller på plejehjem, kan også få problemer med at spise og drikke og får derved behov for mad og drikke med modificeret (forandret) konsistens.

For en person med hjerneskade er det ubehageligt at være ude af stand til at styre funktioner, som man fra barnsben er opdraget til: ikke spilde, ikke tage for meget mad i munden, ikke hoste ubehersket, ikke have madrester i ansigtet og omkring munden (1).

Udenlandske undersøgelser viser, at hyppigheden af dysfagi indenfor hospitalsrehabiliteringsenheder skønnes at ligge mellem 25-45 procent for patienter med traumatisk hjerneskade (2,3,4). Det er vigtigt at være opmærksom på, at gentagne lungebetændelser kan skyldes, at maden går i den gale hals og derved havner i luftrøret. Det betyder, at der er risiko for at maden går videre til lungerne, og dermed forårsager gentagne pneumonier hos disse personer.

Formålet med denne artikel er, at præsentere læseren for de typer af mad og drikke, der svarer til personens funktionsniveau i mund og svælg. Patienter der har problemer med at spise og drikke bør tilbydes samme ernæringsmæssige behandling som andre diætkrævende patienter på afdelingerne. Kosten med modificeret konsistens skal være lige så indbydende som almindelig mad. Artiklen er blevet til på baggrund af et udviklingsprojekt foretaget på Hammel Neurocenter og Silkeborg Centralsygehus.

Ernæringsproblemer blandt personer med dysfagi

Personer der lider af dysfagi, udviser særlig stor risiko for ernæringsproblemer (5). Ved at modificere konsistens og sammensætning af mad og drikke, nedsættes risikoen for aspiration (6,7). På Silkeborg Centralsygehus og Hammel Neurocenter bestod vores tilbud til patienter med dysfagi tidligere af enten blendet eller findelt kost. Dette havde vi et stort ønske om at få lavet om på.

Er patienten ikke i stand til at indtage tilstrækkelig ernæring via munden, skal patienten sondeernæres. En PEG-sonde kan være en stor fordel, da det giver mulighed for, at patienten både kan indtage noget via munden fx ved terapeutisk spisning og resten kan indtages via sonden. Ved hjælp af kombinationen af sondeernæring med den orale ernæring kan den orale ernæring systematisk optrappes. Målet er at patienten igen bliver i stand til at spise og drikke som før hjerneskaden. Det er desværre ikke alle, der når en fuld oral ernæring, men her betyder det meget for livskvaliteten at der fx gives smagsoplevelser på en kontrolleret måde via munden og så kan resten af ernæringen gives via sonden.

Funktionsvurderinger af graden af dysfagi

Funktionsvurderinger til undersøgelse af graden af dysfagi er baseret på undersøgelse af ansigt, mund og svælg. En klinisk undersøgelse som foretages af patientens behandlende ergoterapeut (8). Til understøttelse af den kliniske undersøgelse kan der foretages instrumentelle undersøgelser af synkefunktionen, fx fiberoptisk endoskopisk undersøgelse (9). Disse undersøgelser foretages af øre-næse-halslæge og ergoterapeut, og der kan desuden suppleres med en videofluroskopisk evaluering af synkefunktionen, som er en radiologisk undersøgelse, der kan udføres af røntgenlæge og ergoterapeut. Disse undersøgelser udføres desværre endnu kun på få sygehuse i Danmark (9). Undersøgelserne understøtter den kliniske undersøgelse og kan give informationer om, hvad der sker i svælget, når patienten spiser og drikker, og om der sker fejlsynkning. Derved kan det vurderes hvilken konsistens patienten er i stand til at indtage og hvilken siddestilling patienten skal sidde i under måltidet uden at få noget i den gale hals.

Niveauinddeling af mad og drikke

Det er meget individuelt hvad patienterne er i stand til at spise og drikke og hvornår patienten ”når” et givet konsistensniveau. Generelt kan maden dog opdeles således:

1. 1. Sondeernæring

2. 2. Terapeutisk spisning, herunder gelékost

3. 3. Purékost

4. 4. Gratinkost

5. 5. Blød kost

Drikkekonsistenserne kan opdeles som følger:

1. 1. Gelékonsistens

2. 2. Sirupskonsistens

3. 3. Kakaomælkskonsistens

Alle ovennævnte konsistenser for mad og drikke vil blive beskrevet i denne artikel, med en forklaring på,
hvornår patienten er i stand til at spise/drikke en given konsistens. Det anbefales generelt, at der foretages
kostregistrering, evt. i samarbejde med den kliniske diætist, så man er sikker på, at patienten får sufficient
ernæring.
Niveaudelingen ses på figur 1.

Sondeernæring

I forbindelse med senhjerneskade er det ofte nødvendigt at indlede med hel eller delvis sondeernæring.

Terapeutisk spisning, herunder gelékost

Terapeutisk spisning er første led i spisetræningen af patienten. Terapeutisk spisning foretages ofte i et samarbejde mellem en ergoterapeut eller en sygeplejerske.

Der kan påbegyndes terapeutisk spisning når patientens almene tilstand er således at patienten kan: ? Holde en siddende stilling, evt. med understøttelse af en person ? Kan holde hovedet i midtlinie med lang nakke, evt. med støtte af en person. ? Er vågen og kan samarbejde.

Og når patienten har en: ? Oral transport af sekret (dvs. nogen tunge transport) ? Spontan synkning af spyt ? Spontan hoste ?

Terapeutisk spisning kan anvendes til undersøgelse og behandling af oral transport, tygge- og synkefunktion, samt som en oplevelse med mad. Gelékost kan anvendes som en del af terapeutisk spisning. Desuden kan det anvendes til patienter som har nedsat funktion i mund og svælg området; men som er i stand til at mærke, hvis noget skulle gå i den gale hals. Gelékosten er fremstillet af fint pureret mad, fx fint pureret brød (gelérugbrød), frugt, grønsager, kød, fisk og fjerkræ, som stivnes (geleres) under tilberedning. Geleén smelter ved kropstemperatur (37 grader) og derved glider maden lettere ned i svælg/spiserør. Tilbydes gelékosten forudsættes det, at patienten har en normal følesans i svælget og at patienten er vågen og klar over, hvad der sker omkring ham/hende, da der ellers er risiko for fejlsynkning. Gelékost er ikke en fuldgyldig ernæring, der skal sondeernæres.

Purékost

Purékost kan anvendes til patienter der kan indtage mere end nogle få skefulde purékost i forbindelse med terapeutisk spisning. Patienten behøver ikke kunne tygge, men skal være i stand til nogen tungetransport og spontan eller faciliteret synkning.

Purékost indeholder mad med en cremet, ensartet og tyk konsistens, som ikke kræver tygning og som uden anstrengelse kan danne en bolus (sammenhængende konsistens), der gør det let at synke maden. Til patienter med hjerneskader anvendes purékost ofte ikke som fuldgyldig ernæring; men som den første konsistens patienten er i stand til at spise. Purékost skal i starten kombineres med sondeernæring. Sondeernæringen er ofte den primære og den orale ernæring den sekundære.

Purékost kan anvendes som en del af terapeutisk spisning, som supplement til sondeernæring eller som fuldgyldig kost. Hvis purékost anvendes som fuldgyldig kost, anbefales det at anvende energi- og proteinrige drikke til mellemmåltider, evt. med fortykningsmiddel.

Gratinkost

Gratinkost kan anvendes til patienter der har nogen tyggefunktion, nogen tungetransport og laterale bevægelse (tungen kan bevæges fra side til side), samt spontan synkning. Gratinkost er mad, der har en blød/ensartet/sammenhængende konsistens, der er let at tygge og som uden anstrengelse danner en bolus. Gratinkost består af purerede råvarer. Der må ikke være nogen form for klumper, hårde skorper og sej/klistret konsistens. Alle levnedsmidler skal være findelt og pureret før tilberedning. Gratinkost anvendes ofte som en overgangskost fra det mere puré/grødagtige til en kost der er fastere i konsistensen og med en højere energitæthed. Til patienter med hjerneskader anvendes gratinkost ofte som næsten fuldgyldig ernæring og kan så kombineres med sondeernæring til væske. Den orale ernæring er ofte den primære og sondeernæringen den sekundære.

Blød kost

Blød kost anvendes til patienter med motoriske og/eller sensoriske funktionsnedsættelser i munden samt dårlig tandstatus (fx manglende tænder, ømhed i munden, løse proteser). Det forudsættes at personen har en næsten fuldstændig tyggefunktion, en fuldstændig tungefunktion samt en normal synkefunktion. Blød kost består af findelte og/eller hakkede råvarer, som tilberedes dampet og eller let stegt og serveres som en sammenhængende kost med en blød konsistens, som ikke kræver en fuldstændig tyggefunktion. Der må ikke være nogen form for hårde skorper og klumper i maden. Patienten er i stand til at spise godt kogte grøntsager og sovs, men at det er kødet som skal tilberedes specielt. Blød kost anvendes som det sidste skridt på vejen inden fuldstændig oral ernæring. Til patienter med hjerneskader anvendes blød kost ofte som fuldgyldig ernæring og kombineres evt. med fortykkede drikkevarer.

Drikkekonsistens

Tynde væsker er det i begyndelsen ikke muligt at drikke for mange patienter med synkeproblemer. Derfor begynder man i behandlingen med drikkevarer tilsat fortykningsmidler, som ”løber” langsommere. Derved får patienten en større chance for at opfatte og mærke hvad der sker og risikoen for fejlsynkning nedsættes.

Gelékonsistens

Gelékonsistens kan anvendes til patienter der, spontant eller faciliteret, kan synke eget spyt og har spontan
hoste.
Gelékonsistens er så tyk at det kan spises med en ske.

Sirupskonsistens

Sirupskonsistens kan anvendes når patienten er i stand til at ”drikke” gelékonsistens uden at hoste (fejlsynke). Sirupskonsistens kan drikkes af et glas; men det ”løber” meget langsomt.

Kakaomælkskonsistens

Kakaomælkskonsistens anvendes når patienten er i stand til at ”drikke” sirupskonsistens uden at hoste (fejlsynke). Kakaomælkskonsistens drikkes af et glas; men det ”løber” langsommere end normale tynde væsker.

Konklusion

Der bør på ethvert sygehus og på ethvert plejehjem foreligge tilbud om mad og drikke der er tilpasset de enkelte personers funktionsniveau i mund og svælg. Derved kan mange pneumonier undgås og glæden omkring måltidet kan øges, fordi angsten for fejlsynkning nedsættes. Alt dette skal sikre at personen der har problemer med at spise og drikke kan få noget at spise oralt og at man sikre en sufficient ernæring samt en bedre livskvalitet for patienten.

Litteraturhenvisninger

1. Hjerneskadeforeningen. DYSFAGI – om de ændringer og problemer der opstår som følge af dysfagi

– tygge- og synkebesvær. København, Hjerneskadeforeningen, 1999.

2. 2. Winstein CJ. Neurogenic Dysphagia. Frequency, Progression and outcome in Adults Following Head Injury. Phys Ther 1983;63:1992-6.

3. 3. Cherney LR, Halper AS. Swallowing Problems in Adults with Traumatic Brain Injury. Seminars in Neurology 1996, 16 (4):349-53.

4. 4. Schurr MR. Ebner KA, Maser AL, Sperling KB, Helgerson RB, Harms B. Formal Swallowing Evaluation and Therapy after Traumatic Brain Injury Improves Dysphagia Outcome. J of Trau, Inj, Crit Care 1999, 46(5): 817-23.

5. 5. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Second edition. Pro-ed, Texas 1998.

6. 6. Groher ME. Dysphagia. Diagnosis and Management. Third edition. Butter Worth-Heinemann, Newton 1997.

7. 7. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælgundersøgelse og behandling efter F.O.T.T. konceptet. FADL´s forlag 2004. In press.

8. 8. Kjærsgaard A. SATS-pulje projektet. Undersøgelse af synkeproblemer hos senhjerneskadede
patienter. 2002. Kan downloades fra www.hammelneurocenter.dk

Korrespondance til: Annette Kjærsgaard: neuak@sc.aaa.dk

Modificeret mad konsistens

FUNKTIONSNIVEAU	MAD KONSISTENS	DEFINITION
Ingen synkefunktion tillige med	Sondeernæring
øvrige vanskeligheder
Der kan påbegyndes terapeutisk	Terapeutisk spisning	Det er ikke et måltid; men en
spisning når patientens almene		oplevelse med mad, i en kontrolleret
tilstand er således at patienten kan:		situation. Hvor man inhiberer
		(hæmmer) uhensigtsmæssige mønstre
? Holde en siddende stilling		som f.eks. sutte- og bide refleks og
evt. med understøttelse af		tunge pres og hvor der bliver
en person		faciliteret (fremmet) til de
? Holde hovedet i midtlinie		bevægelser, som vi bruger, når vi
med en lang nakke evt. med		spiser og drikker.
understøttelse af en person		1)Undersøgelse og behandling af oral
? Er vågen og kan samarbejde Og når patienten har en: ? Oral transport af sekret (dvs. nogen tunge transport) ? Spontan synkning af spyt ? Spontan hoste		transport: Patienten bliver tilbudt 3 – 4 spiseskefulde, af en ensartet og tyk konsistens, på en flad plastik ske. 2) Undersøgelse og behandling af tyggefunktion:
		Patienten bliver tilbudt mad af fast
		konsistens f.eks. skrællet æblestykke udskåret og indpakket i bomuldsgaze. 3) Undersøgelse og behandling af synkefunktion: Patienten bliver tilbudt få dråber af
		tynde væsker i et sugerør (som en pipette)
	Gelekost	Anvendes som en del af terapeutisk
		spisning til undersøgelse af oral
		transport. Gelekosten er særlig nem
		at synke, da gele smelter ved
		kropstemperatur og derved i sig selv
		glider i svælg/spiserør. Tilbydes
		gelekosten forudsættes det, at
		patienten har en normal sensibilitet
		(følesans) i svælget og at patienten er
		vågen og klar over, hvad der sker omkring ham/hende, da der eller er
		risiko for fejlsynkning. Gelekost er
		ikke en fuldgyldig ernæring.
Pure kost kan anvendes til patienter	Pure kost	Pure kost indeholder mad med en
kan indtage mere end nogle få		cremet, ensartet og tyk konsistens,
skefulde pure kost i forbindelse		som ikke kræver tygning og som
med terapeutisk spisning. Patienten		uden anstrengelse kan danne en bolus
behøver ikke kunne tygge, men		(sammenhængende konsistens), der

skal være i stand til nogen tungetransport og spontan eller faciliteret synkning.		gør det let at synke maden. Til patienter med hjerneskader anvendes pure kost ofte ikke som fuldgyldig ernæring; men som den første konsistens patienten er i stand til at spise og kombineres med sondeernæring. Sondeernæringen er ofte den primære og den orale ernæring den sekundære.
Gratinkost kan anvendes til patienter der har nogen tyggefunktion. Det vil sige kan tygge op og ned, men ikke malende og at patienten har nogen tungetransport og nogen laterale (side) bevægelser samt spontan synkning.	Gratin kost	Gratin kost indeholder mad, der har en blød/ensartet/sammenhængende konsistens, der er let at tygge og som uden anstrengelse danner en bolus. Det består af purerede råvarer. Det anvendes ofte som en overgangskost fra det mere pure/grødagtige til en kost der er fastere i konsistensen og med en højere energi tæthed. Til patienter med hjerneskader anvendes gratin kost ofte som næsten fuldgyldig ernæring og kombineres så med sondeernæring til væske. Den orale ernæring er ofte den primære og sondeernæringen den sekundære.
Blød kost anvendes til patienter med motoriske og/eller sensoriske funktionsnedsættelser i munden samt dårlig tandstatus (f.eks. manglende tænder, ømheder i munden, løse proteser). Det forudsætter at patienten har en næsten fuldstændig tyggefunktion, en fuldstændig tungefunktion samt en normal synkefunktion.	Blød kost	Blød kost består af findelte og/eller hakkede råvarer, som tilberedes dampet og eller let stegt og serveres som en sammenhængende kost med en blød konsistens, som ikke kræver en fuldstændig tyggefunktion. Det vil sige at patienten er i stand til at spise godt kogte grøntsager og sovs, men at det er kødet som skal tilberedes specielt. Blød kost anvendes som det sidste skridt på vejen inden fuldstændig oral ernæring. Til patienter med hjerneskader anvendes blød kost ofte som fuldgyldig ernæring og kombineres evt. med fortykkede drikkevarer.
Normal tygge- og synkefunktion	Normal kost	Den normale sygehus kost. Fuldgyldig kost.

Modificeret drikke konsistens

FUNKTIONSNIVEAU	DRIKKE KONSISTENS	DEFINITION
Ingen synkefunktion tillige med øvrige vanskeligheder	Væske i sonden
Gele konsistens kan anvendes til patienter der spontant eller faciliteret kan synke eget spyt og som har en spontan hoste.	Gele konsistens	Gele konsistens er så tykt at det kan spises med en ske. Det er produkter med en høj viskositet f.eks. budding, fromage, gele, frosne shakes. Denne konsistens er så tyk at den ikke kan drikke med sugerør eller af glas, men der skal bruges en ske. De fleste væsker kan fortykkes til denne konsistens ved hjælp af fortykningsmiddel.
Sirup konsistens kan anvendes når patienten er i stand til at ”drikke” gele konsistens uden at hoste / aspirere (fejlsynke)	Sirup konsistens	Sirup konsistens kan drikkes af et glas; men det ”løber” meget langsomt. Konsistensen er ensartet og er så tyk at et sugerør kan stå alene i glasset. Alle væsker kan fortykkes med fortykningsmiddel til sirup konsistens.
Kakaomælk konsistens anvendes når patienten er i stand til at ”drikke” sirup konsistens uden at hoste / aspirere (fejlsynke)	Kakaomælk konsistens	Kakaomælk konsistens drikkes af et glas; men det ”løber” langsommere end normale tynde drikke. Drikkevarer der har en ”naturlig” viskositet dvs. i sig selv er af en tykkere konsistens. Det er f.eks. kærnemælk, tomat- og grønsagsjuice, nektar (tykkere frugtjuice f.eks. af banan), sveske juice, tyk milkshake, æggesnaps, drikke yoghurt, koldskål og blendede supper.
Kan synke -normalfunktion	Alle konsistenser	Normale tyndflydende drikkevarer. Der har en lav viskositet f.eks. vand, frugtjuice (undtagen sveske juice), ernæringsdrikke, mælk, kaffe, te, kakao, øl, sodavand, vin og spiritus.

MAD

DRIKKE

Mad og drikke niveau følges ikke naturligt ad; men skal vurderes individuelt