Motorisk genoptræning

efter en hjerneskade

- om motoriske læreprocesser med

  problemløsning som omdrejningspunkt

af Peter Thybo,

led. fysioterapeut, PD. alm. pæd.

En hjerneskade giver ofte problemer med motorikken. Med genoptræning er det heldigvis muligt i mange tilfælde at hæve funktionsniveauet igen. Men hvordan skal træningen tilrettelægges, så den bliver mest effektiv? Svarene skal findes i motorisk teori, hvor man i de senere år har fået megen ny viden om, hvordan man lærer med kroppen.

Nøgleord

Genoptræning, Hjerneskade, Movement science, Motorik, Læring.

iden er noget, man både har i hovedet og kroppen. I hovedet lagres en viden, hvorom man kan tale med andre. Kroppen derimod har en viden om, hvordan man gør praktiske ting. Kroppens viden kaldes for tavs, da den er svær at beskrive for andre. Prøv f.eks. at forklare, hvordan du cykler eller binder et snørebånd. Kroppen har derimod ingen problemer med at demonstrere sin viden, når man binder sine snørebånd på få sekunder.

En skade i hjernen kan ændre forudsætningerne for bevægelse radikalt. F.eks. lammelse, spasticitet, nedsat balance og koordineringsevne gør, at kroppen ikke længere spontant kan trække på sin oparbejdede tavse viden om hvordan man gør ting. Kroppens viden må derfor igennem en justering, så personen med hjerneskade igen bliver selvhjulpen, så langt som det er fysisk muligt. Det kræver træning, men hvilke principper tilrettelægger fysio- og ergoterapeuter deres træning efter? For at nærme sig et svar, må man dykke ned i teorier om motorik som bl.a. handler om, hvordan mennesket lærer bevægelser.

Bevægelse er en problemløsningsproces

Kroppens tavse viden opbygges først og fremmest gennem erfaringer med bevægelse. Det begynder allerede med ”fostergymnastik”, men erfaringerne tager dog for alvor fart efter fødslen, hvor stimulation og barnets nysgerrighed driver det ud i det ene bevægelseseksperiment efter det andet. Det er netop igennem eksperimenter man lærer nye bevægelser, hvilket er et princip der gælder livet igennem. Et andet princip er, at man lærer at mestre en færdighed ved at gentage og gentage, men det er også nødvendigt at reflektere over gentagelserne, så man kan prøve med små forandringer og få bedre og bedre resultater. Så selv om det er ”kroppen der skal arbejde” er hovedet og det kognitive niveau yderst vigtigt i læring af motoriske færdigheder.

I nyere motorisk teori opfattes alle bevægelser som en form for problemløsning: At tage jakken på, lave kaffe eller fodre guldfisken er alle eksempler på ”problemer” der skal løses. Samtidig fremgår det, at der ligger et motiv foran bevægelsen; man vil altid noget med sine bevægelser. Hvis man er i en situation man ikke har prøvet før, eller hvis forudsætninger for bevægelse er blevet ændret efter en hjerneskade, må man først og fremmest prøve sig frem for derigennem at løse ”problemet”.

Et lærende samspil mellem feedforward og feedback

Afprøvningen sker dog ikke uden omtanke. Man forsøger nemlig efter bedste evne hele tiden at planlægge bevægelsen ud fra nogle forventninger man har til bevægelsen. Denne forberedelse til bevægelse sætter sig i musklerne som små spændingsforandringer, hvilket kaldes feedforward. Bevægelsen der udføres udløser straks sanseimpulser tilbage til hjernen, især fra synet som har travlt med at kontrollere bevægelser. Resultatet af den aktuelle bevægelse bliver sammenlignet med de forventninger, man sekundet før havde til selv samme bevægelse. Feedforward sammenlignes altså med feedback – og det er et vigtigt omdrejningspunkt i den motoriske læring.

Fejler man, f.eks. ved at tage den tomme mælkekarton i stedet for den fulde, eller snuble op ad trappen, registreres det som en forskel mellem forventninger og resultat. I eksemplet med trappen kunne det dreje sig om, at man åbenbart ikke løfter det lammede ben så højt, som man troede, og man må prøve at gøre det anderledes, næste gang man møder trappen. Derfor er fejl vigtige, for det er dem man lærer igennem og på den måde bliver kroppen bliver klogere på sig selv og omverdenen. Det er også her fysio- og ergoterapeuter kommer ind i billedet.

Motoriske læreprocesser

I den motoriske genoptræning har terapeuterne dybest set to hovedopgaver: Den ene er at bedre de fysiske forudsætninger for bevægelse, dvs. at arbejde med fx styrke, udholdenhed, bevægelighed og balance. Den anden opgave drejer sig om motorisk læring; dér hvor personen med hjerneskade atter lærer at tage tøj af og på, gå på trapper, gå i bad og i det hele taget lærer at færdes i verden igen. Det er imidlertid ikke muligt for terapeuter at træne eller behandle nye motoriske mønstre ind i patienter, det er noget patienten selv må klare. Her er aktivitet og problemløsning en nødvendighed for det fremme de motoriske læreprocesser. Det er igen dynamikken mellem forventningen til bevægelsen og resultatet af bevægelsen, der opbygger nye motoriske mønstre. På den måde justeres kroppens tavse viden, så man atter bliver i stand til at gå op ad trappen uden at snuble, forudsat at man altså har de fysiske forudsætninger i orden.

Hvis man ikke har det, er det nødvendigt først at træne styrke, balance og udholdenhed inden man går i gang med den mere funktionelle træning. Mange personer med en hjerneskade har tilmed brug for at træne forskellige kognitive funktioner, da de af forskellige årsager kan have problemer med at overskue og planlægge en motorisk aktivitet. Dette kaldes apraksi.

Terapeutens arbejde omkring motorisk læring er at tilrettelægge opgaver med indbygget problemløsning. Opgaverne skal passe til patientens niveau både motorisk og kognitivt, og terapeuterne er blevet mere opmærksomme på værdien af at træne med aktiviteter, der giver mening for patienten. Man kalder det at være semantisk orienteret, hvilket betyder at formålet med bevægelsen bør være tydeliggjort af situationen selv, og ikke gennem terapeutens instruktion. Ofte drejer det sig om træning, der har med dagligdagen at gøre, og gerne træning i patientens eget hjem. Det har to fordele: For det første får patienten nemmere ved at planlægge bevægelsen, dvs. give et fornuftigt feedforward, fordi problemløsningen tager afsæt i tidligere erfaringer med tilsvarende opgaver. For det andet motiverer meningsfuldheden patienten til at yde en ekstra indsats under træningen, idet motivation er den vigtige forudsætning for at lære noget.

Problemløsning foregår bedst i velkendte omgivelser og med opgaver der har betydning for den enkelte patient. I nogle tilfælde kan man dog med fordel tage delelementer ud af en opgave og fokusere på disse, bl.a. fordi forskellige problematikker kan afsløres tydeligere i rene øvelsessituationer. Patienten på nedenstående billede (fig. 4) har haft en blodprop i hjernen med efterfølgende lettere spastisk lammelse. Der er således ikke de store problemer med den fysiske del af motorikken, men p.g.a. skadens placering er der til gengæld problemer med planlægningen af forskellige motoriske aktiviteter. Patienten er i gang med at bygge et tårn af kegler, hvor hun bruger begge hænder og skal tage keglerne i ”et rod” af forskellige ting på briksen. Øvelsen træner bl.a. rum-retningorientering, øje-håndkoordination, motorisk planlægningsevne samt koncentration, idet træningen foregår på et hold med andre mennesker, musik og ”gang i den”.

Det er den der arbejder, der lærer

Det er bedst, hvis terapeuten ikke blander sig for meget i patientens bevægelsesstrategier, imens problemløsningen står på. Efter et vist antal forsøg med en motorisk opgave, kan terapeuten derimod gå i dialog med patienten om, hvordan udførelsen evt. kan gøres mere hensigtsmæssig. Refleksion er som tidligere nævnt stadig vigtig i alle læreprocesser.

Det generelle princip bag læring er nådesløst enkelt: ”Det er den der arbejder, der lærer noget, og den der har lært noget er et forandret menneske” siger Steen Larsen, professor i pædagogik. Forandring gælder også i et neurologisk perspektiv, for læring af nye færdigheder (både intellektuelle og motoriske) er dels knyttet til en vækst af hjernecellernes udløbere, kaldet dendritter og axoner samt nye forbindelser mellem cellerne. I visse tilfælde sker der også en neurogenese, dvs. dannelse af nye hjerneceller, noget forskere troede var en umulighed for blot få år tilbage.

Det er hjernens villighed til læring og fantastiske tilpasningsevne til nye situationer der gør det muligt, at der kan ske fremskridt i genoptræningen. Samtidig har hjernen et indbygget princip om, at ville udføre bevægelseshandlinger så effektivt som overhovedet muligt uanset omstændighederne. Det er netop de af naturen udviklede overlevelsesmekanismer terapeuterne forsøger at udnytte optimalt i genoptræningen, men det koster kræfter. For personen med hjerneskade er genoptræningen derfor en stor udfordring der foregår i spændingsfeltet mellem vilje og vilkår, men belønningen og målet for anstrengelserne er at genvinde verden som mulighed.

Fig. 5

Hjernen er født til tilpasning og forandring –

evner som har haft afgørende betydning

for individets overlevelse på savannen for

mange, mange tusinde år tilbage.

Litteraturhenvisning

Fredens K & Thybo P. Bevægelsesvidenskab på fysioterapiens præmisser. Danske Fysioterapeuter, 1997, nr. 16; 4 – 11.

Gazzaniga MS. Ivry RB. Mangun GR: Cognitive Neuroscience – The biology of mind (2. ed.). W.W. Norton & Company, New York, 2002.

Gentile A. Skill Acquisition: Action, Movement and Neuromotor Processes.  Ch. 3 in: Movement Science - Foundations for Physical Rehabilitation. Carr J & Sherpherd RB (eds.). Butterworth & Heinemann, 1987.

Mulder T. A process-Oriented Model of Human Motor Behavior: Toward a Theory-Based Rehabilitation Approach. Physical Therapy, vol. 71, no. 2, 1991; 157 – 164.

Mulder T & Hochstenbach J. Motor control and learning: Implications for neurological rehabilitation. Ch. 11 in: Handbook of Neurological Rehabilitation, 2. ed. Psychology Press, New York, 2003.

Mulder T, Zijlstra W & Geurts A. Assesment of Motor Recovery and Decline. Gait and Posture, 16, Elsevier Science, 2002; 198 – 210.

Thybo P. Kroppen i livet og livet i kroppen. Danske Fysioterapeuter, 1996, nr. 21; 4 – 9.

Thybo P & Fredens K. Den terapeutiske tanke – Nye roller i den fysioterapeutiske praksis. Danske Fysioterapeuter, 1998, nr. 21; 4 – 10.

Thybo P & Christensen P.  Bevægeapparatet & Motorik. I: Fysiologi & Anatomi, Munksgaard, forventet publikation i 2005.

Thybo P & Christensen P.  Nervesystemet. I: Fysiologi & Anatomi, Munksgaard, forventet publikation i 2005

Kontakt

Peter Thybo

Sundhedscentret Frisenborgparken

Frisenborgparken 26

7430 Ikast

Tlf. 99 60 01 06

E-mail: peter-thybo@webspeed.dk

www.peterthybo.dk

Biografi

Peter Thybo er ledende fysioterapeut, PD. alm. pæd. & udviklingskonsulent. Har siden 1988 arbejdet med motorik, genoptræning, kognition, læreprocesser, pædagogik og hjerneforskning. Underviser, foredragsholder og forfatter til talrige artikler i både ind- og udenlandske fagtidsskrifter. Har netop færdiggjort en lærebog om bl.a. hjernens funktion og menneskets motorik. Der refereres i øvrigt til hjemmesiden: www.peterthybo.dk