Af Dorthe Birkmose, psykolog.
Når vi kommer tæt på hjerneskadede med voldsom adfærd, kan vi blive utrygge, bange, forundrede eller irriterede. Vi kan få idéer om, at den hjerneskadede er ude på at genere os. Vi kan komme til at skære alle hjerneskadede over én kam og tolke al voldsom adfærd som et forsøg på at få opmærksomhed. Naturligvis kunne det i nogle tilfælde være en korrekt tolkning, men virkeligheden er mere kompleks end som så. Derfor findes der heller ikke én metode. Hvis vi som personalegruppe opdager, at vi benytter den samme metode eller tilgang til alle hjerneskadede med voldsom adfærd, så er vi helt sikkert på faglige afveje.
Det kan være nærliggende at tolke voldsom adfærd som en egenskab ved den hjerneskadede. Det er dét, vi gør, når vi kalder hjerneskadede for udadrettede, udadreagerende, voldelige, utilregnelige og psykopatiske. Men så enkelt er det ikke. Voldsom adfærd bør altid betragtes som en måde at udtrykke sig på. Dermed bliver det muligt at tale om kompleksiteten i samspillet mellem den hjerneskadede og omgivelserne. Jeg kender ingen hjerneskadede, som ønsker at gøre andre ondt med deres voldsomme adfærd. Men jeg kender mange hjerneskadede, som reagerer voldsomt på den verden, som er blevet uigennemskueligt indviklet efter deres hjerneskade.
Der er enten en årsag til eller et formål med den voldsomme adfærd. Klassiske eksempler på årsager til voldsom adfærd kunne være, at den hjerneskadede føler sig misforstået; at den hjerneskadede bliver bange eller frustreret over et højt tempo, store krav eller minimal kontakt; at den hjerneskadede ikke kan huske, hvad der sker, og hvad der skal ske, og at den hjerneskadede er stresset. Typiske eksempler på formål med voldsom adfærd kunne være, at den hjerneskadede forsøger at få informationer om, hvor verden er og hvad der skal ske; at den hjerneskadede bekæmper psykotiske vrangforestillinger; at den hjerneskadede forsøger at tackle sin stressfølelse og at den hjerneskadede prøver at kommunikere sine behov til personalet.
I teorien handler adfærdsmodifikation om belønning. I praksis kommer adfærdsmodifikation til at handle om fravær af belønning, hvilket i daglig tale kaldes straf. Teoriens ophavsmand Skinner understregede allerede i 1920´erne, at straf ikke er en effektiv metode, hvis man ønsker at ændre adfærd. Det giver derfor ingen mening at møde voldsom adfærd med konsekvenser som fx. udelukkelse fra socialt samvær, reduktion af kaffe og cigaretter, forsinkede svar på nødkald, fratagelse af aktiviteter eller forvisning til egen lejlighed. Adfærdsmodifikation hører kun hjemme i neuropædagogisk arbejde, når vi bruger det individuelt og anvender teoriens oprindelige pointe om, at belønning fremmer adfærd.
Neuropædagogik handler ikke om at ændre på adfærden, om at opdrage eller om at skulle opføre sig ordentligt. Det handler derimod om, at den hjerneskadede får det bedst mulige liv fyldt med meningsfulde aktiviteter. Vores opgave er at støtte og hjælpe den hjerneskadede på hans eller hendes præmisser i forsøget på at overvinde, kompensere for eller leve med følgerne af hjerneskaden.
Det har i mange år været god tone at tale om individuel tilgang; men det har ikke nødvendigvis betydet, at vi i praksis arbejder individuelt. Ikke desto mindre er den eneste farbare, faglige vej at tage udgangspunkt i det enkelte menneske og arbejde individuelt. Derfor findes der ikke nogle bestemte strategier, som vi med garanti kan bruge, når vi arbejder med hjerneskadede med voldsom adfærd. Det er umuligt at generalisere dét, der skal være individuelt. Men blot fordi vi skal arbejde individuelt, er det langt fra det samme som, at alt er lige godt.
Vi bør afstemme vores ambitioner i forhold til hjerneskadens karakter, den eventuelt præmorbide voldsomme adfærd samt varigheden af den voldsomme adfærd. Når for eksempel et menneske er svært hjerneskadet og har massive indlæringsvanskeligheder, og når den voldsomme adfærd har stået på i 15 år, er sandsynligheden for forandring lig nul. I de sager, hvor der er tale om svære hjerneskader, vil det eneste rigtige være at indrette omgivelserne, således at den hjerneskadede kan leve et værdigt liv med sin voldsomme adfærd. Det vil sige, at omgivelserne, herunder personalet, skal kunne tolerere den voldsomme adfærd. Vi skal dermed opgive at ændre på den hjerneskadede og dennes adfærd. Det er svært, fordi det er vanskeligt at rumme voldsom adfærd, og fordi vores ambitioner på den hjerneskadedes vegne fylder meget.
Når først vi lærer den enkelte at kende, er der altid en logik i måden at tænke og reagere på. Det kan derfor ikke nytte at tolke direkte på adfærden. Det er nødvendigt at se bagom adfærden og få indblik i kombinationen af de kognitive funktionsnedsættelser og omgivelsernes påvirkninger. Udredning af hjerneskaden, hjerneskadens konsekvenser, livet før og efter skaden, dobbeltdiagnoser og den hjerneskadedes oplevelse af sig selv er selve grundlaget for alt vores arbejde.
Vi bør ikke danne teser om, at den hjerneskadede er gået i stå i udviklingen eller er som et barn i trodsalderen. Vi bør heller ikke tolke den voldsomme adfærd som udtryk for en del af personligheden. Alle faggrupper bør reflektere på baggrund af kognitionspsykologien og bruge kognitionspsykologiske begreber. Den hjerneskadede har nemlig svært ved at sanse, opfatte, koncentrere sig, indlære, huske, mærke følelser, tale og kommunikere, forstå sprog, planlægge, strukturere og erkende pga. hjerneskaden. Hvordan dette konkret udarter sig hos den enkelte vil altid være meget individuelt.
Når vi arbejder neuropædagogisk med hjerneskadede med voldsom adfærd, skal vi være på forkant, hvor det er muligt. Når vi kender den hjerneskadede, ved vi, hvad vi skal sige og gøre og undgå at sige eller gøre for at bevare en god stemning med minimale udbrud af voldsom adfærd. Langt henad vejen kan vi undgå, at den hjerneskadede får brug for at maksimere sin voldsomme adfærd; men uanset hvor meget vi er på forkant, kan den voldsomme adfærd ofte ikke fjernes fuldstændigt.
Neuropædagogik er kunsten at indgå situationsbestemt i et solidarisk samarbejde med mennesker, som medfødt eller erhvervet har skader i hjernens mentale funktioner. Samarbejdet har erfaringsdannelse som mål som led i personens bestræbelser på at overvinde, kompensere for eller leve med de begrænsninger, hjerneskaden har medført. Neuropædagogik er en tværfaglig disciplin, som baseres på naturvidenskabelig, humanistisk og socialvidenskabelig teori, samt på erfaringer hos alle implicerede i samarbejdet (Grønbæk, 2003, p. 47).
Grønbæk, K.M. (2003): Neuropædagogik – en gang for alle. Grønbæks Forlag.