Optræning af syn efter hjerneskade

Af Steen Aalberg, FCOVD, optometrist

Synet er ofte forsømt ved genoptræning af hjerneskadede, men det betaler sig at ofre synet opmærksomhed. "At se" er et begreb der er dybt forankret i vores udvikling af krop og bevægelse. "At se" er at drage mening og iværksætte handling, på grundlag af lyset fra omgivelserne.
Evnen til "At se" handler altså om meget mere end synsskarphed!

Træning af positionsbestemmelse i det perifere synsfelt, Billedet viser dog ikke den supplerende lysstimulation, der anvendes på opgavens begyndertrin. (Modelfoto)

Arbejde med hurtige præcise fiksationsskift under kontrollerede betingelser. Fiksationer hjælper os til at rette blikket mod det, vi vil studere i detaljen. Det perifere syn giver os informationen om objektets umiddelbare position.

Træning af symmetri i motorikken som styres af det perifere syn. Træningen modvirker tab af motoriske funktioner og styrker opmærksomheden i det svage område. (Modelfoto)

Synet har komplicerede forbindelser overalt i hjernen. Selv små hjerneskader kan derfor påvirke synsfunktionen. Små skader i synets nervebaner resulterer ofte i nedsat læseevne, slør, hovedpine, balancebesvær, delvist dobbeltsyn eller andre diffuse problemer. De små skader overses ofte, fordi de kun erkendes ved specielle undersøgelser af øjnenes præcise samarbejde. Den slags skader kan forekomme, blot ved en simpel hjernerystelse eller ved en piskesmældsskade.

Der er mange forskellige skadesfølger, og de er meget individuelle i omfang og påvirkning. Derfor er det ikke muligt at præcisere den enkeltes muligheder uden forudgående grundig undersøgelse og vurdering. I denne artikel vil jeg koncentrere mig om egne kliniske erfaringer med nogle problemer i forbindelse med tab af synsfelt.

En hyppig følge af apopleksi er delvist tab af synsfelt. Når skaden har ramt synsbarken i hjernen, ses forskellige former for udfald afhængig af, hvor og hvor stor skaden er. Med de almindeligste undersøgelsesformer, synes det ramte område ofte helt blindt, men det er alligevel ikke altid tilfældet.

Set realistisk virker en blodprop eller blødning i hjernen som en atombombe i en millionby. I centret hvor ulykken rammer dør de fleste, men i randområderne, og i enkelte heldige lommer, kan der være mange overlevende.

Nervesystemet er yderst komplekst, og mange funktioner fordrer samtidigt samarbejde af mange forskellige cellegrupper. Hvis de overlevende nerveceller i "katastrofeområdet" ikke får hjælp, dør de. Kontakten med omgivne nerveceller er ligesom blodforsyningen livsvigtig for den enkelte celle. Derfor er stimulation af alle de funktioner, de skadede celler deltager i essentiel for at få og bevare kontakt til de mulige overlevende.

Ofte er signalerne til bevidstheden fra det ramte område meget svage, og kræver derfor stærke påvirkninger for at kunne opfattes. Man må altså finde effektive måder at stimulere på, så man får størst chance for at finde de "overlevende", ligesom den skadesramte må lære at kende og være opmærksom på netop de signaler, der stammer fra det skadede område. Hvis nogen sikker kontakt kan opnås, er der basis for genoptræning. Når man har identificeret skadens endelige omfang, kan man fokusere ligeligt på genoptræningen og på at lære kompensationer, så følgerne bliver nemmere at håndtere.

Synsfeltstab skaber nogle tydelige problemer. Den manglende orientering i det blinde område er indlysende, men der er flere klager i kølvandet herpå.
Tab af synsfelt medfører forringet balance, fordi den visuelle horisont begrænses. Motorisk aktivitet i det svage område begrænses ufrivilligt over tid, og kan give anledning til asymmetriske arbejdsstillinger med muskelsmerter eller blot forringet effektivitet. Læseevnen påvirkes fordi linieskift og orientering i teksten bliver sværere. Dertil kommer at synsfeltstabet som regel ikke er den eneste følge af skaden, og resten af kroppen skal fungere på anderledes betingelser, med et svækket informationsniveau.

Hvad er så muligt?

De nerveceller, der er mistet, lader sig umiddelbart ikke genvinde ved træning, men de der ligger i gråzonen omkring det ramte område, og de der deltager i delprocesser fra det, indeholder et overset potentiale. Det er næsten altid muligt at øge niveauet på selv svagt synlige færdigheder, men træningen må stile mod et realistisk mål ud fra den givne situation.

Tabte synsfærdigheder vender ikke tilbage af sig selv. Helingsprocessen i hjernen kan ikke sammenlignes med helingen af et brækket ben eller af et sår. Der er også "programmer", der er gået tabt. De fleste synsfærdigheder er udviklede i de tidlige barneår, og siden da har vi bare brugt dem. Måske har vi øget præcision og hastighed gennem sportstræning eller læst meget og opnået god rutine. Men det har altid kostet en aktiv indsats. Det er altså spildt tid at vente og se, hvad der dukker op. Synsfærdigheder skal genopbyg-ges gennem målrettet aktiv træning, og det er vigtigt hurtigst muligt at komme i gang. Det gælder altså om, at behandlerteamet hurtigt finder ud af, hvilke svækkede områder der skal trænes på.

Hvornår kan man begynde?

Genoptræningsbehovet er selvfølgelig svært at overskue umiddelbart efter ulykken, hjælp hertil burde gives straks.
Som ved al førstehjælp gælder: "Stands ulykken - yd hjælpen!" Så snart lægerne har kontrol med situationen, kan man i princippet begynde at stimulere sanseapparatet. Selv patienter i koma kan stimuleres. Lægernes undersøgelser og scanninger kan give nogle fingerpeg om de forventede følgevirkninger, og med den viden kan man allerede begynde at sammensætte et træningsog stimulationsprogram til den første tid. Derefter skal man løbende og i større detalje vurdere forløbet og ændre træningsprogrammet i henhold til nye oplysninger og observationer.

Synstræning

Synet fortjener rigtig stor opmærksomhed i rehabiliteringen. Synet fungerer som styringsorgan for det meste af menneskets motoriske aktivitet, så motorikken bliver ikke bedre end synsfærdighederne muliggør. Derfor kan bevægelses- og rumlige forstyrrelser også være synsproblemer.
Jeg vil kort beskrive nogle af de områder, jeg hører patienter klage over, selvom deres diagnose (angående synet) indledningsvis blot var beskrivelse af deres synsfeltstab og eventuelt reduceret synsskarphed.

Orienteringssans og balance

Ikke al information fra øjnene går direkte til synsbarken. Der går en masse signaler fra det perifere syn til nogle områder i hjernen, som styrer ubevidste funktioner. Der kan altså være information tilgængelig, som man kan anvende ubevidst, selvom der er skade på synsbarken, og så gælder det om at lære at udnytte dem. Træning på disse ubevidste synsnervebaner kan modvirke svim-melhed, styrke balance og orienteringsevne, samt rum- og retningssans.

Øjenmusklerne gør mere end bare at dreje øjnene.

Som alle andre muskler i kroppen er øjenmusklerne koblet til et tilbagemeldingssystem, som forsyner hjernen med information om, hvor øjnene peger hen. Denne funktion er ukendt af de fleste, men den er blandt andet ansvarlig for den umiddelbare styring af vores hænder. Når vi rækker ud efter noget, er det altså både det visuelle billede og meldingen fra øjenmusklernes følesystem (proprioception), der er afgørende for handlingens kvalitet.

En simpel handling, som at række ud efter et glas vand, indeholder et hav af synskomponenter. Hvis du vil tage et glas vand fra spisebordet skal du:
Have det indre billede af glasset, så du kan søge det - matche den indre repræsentation med omgivelserne og lokalisere den umiddelbare position - rette blikket mod glasset - række hånden ud efter den vurderede position, opdatere den visuelle information og finjustere bevægelsen, mens den foregår. En proces der er så computerkrævende, at det stadig er et væsentligt problem ved fremstillingen af robotter!

Visuel hukommelse

Når du går på gaden tager du bestik af alle relevante forhindringer. Hvis den ene halvdel af synsfeltet falder bort, er der stor risiko for at støde ind i genstande i det usynlige område. Denne risiko stiger nogen gange, selvom man har vænnet sig til skaden. Det kan ske, fordi man gradvist accepterer et reduceret synsfelt som en reduceret virkelighed. I klinikken træner vi meget på visuel hukommelse for HELE scenarier, og øver i at scanne med blikket for at opdatere scenariet, og i at færdes i dette scenarium på hukommelsen. På den måde kan man i større grad kompensere for tabet af den konstante automatiske opdatering, som var en selvfølge før skaden indtraf. Samme problematik relaterer også stærkt til ældre menneskers faldulykker. Selvom de ikke har blinde felter, glemmer de at bruge den visuelle information. De ser lige ned på fødderne af angst for at falde, mangler derfor visuel horisont og overblik.

Prøv at gå helt gennem det lokale du er i nu, men med lukkede øjne - og "se" hvor godt du stoler på din egen indre repræsentation af verden. - Du vil sandsynligvis stoppe alt for tidligt.

Hvad er synstræning?

Synstræning er træning af synsfunktioner - både kognitive, sensoriske og motoriske. Da synet har så dybe rødder i motorikken, tilstræbes sammenhæng mellem bevægeapparat, balance, synsindtryk og øjenmotorik. Kunsten er, på baggrund af observationer af skadens effekt og viden om de neurologiske og motoriske forhold, at sammensætte et program af aktiviteter, der ligger lige over det aktuelle færdighedsniveau. Skyder aktiviteten for højt eller lavt, sker der ingen eller kun lille udvikling.

Da træningen rent fysisk handler om at lære eller genlære tabte færdigheder, gælder de samme regler som ved anden indlæring. Forholdene må i størst muligt omfang indrettes til læring, hvilket heller ikke er en simpel ting.
Koncentration, lysstyring, kompleksitet/entydighed, sprogbrug og redskaber må afstemmes bedst muligt. Ernæring og hvile må tilgodeses, og de bedst egnede tidspunkter må iagttages.

Træningen veksler mellem klinik og hjemmetræning. Hjemmetræningen kan foregå sammen med familien eller sammen med tildelt hjælpepersonale, hvorimod kliniktræningsdelen omhandler instruktioner, udstyrskrævende aktiviteter samt aktiviteter, der kræver observation og supervision under forløbet.
Der iværksættes kun træning efter forudgående undersøgelse og evaluering af mulighederne for den skadesramte.
Fremskridt og øvelser vurderes løbende, og nødvendige delundersøgelser tages op når nødvendigt, så træningen hele tiden giver det bedst mulige udbytte.
Samarbejde mellem de der er engageret i patientens genoptræningsforløb tilstræbes, og jeg håber personligt, at der snart kommer ægte tværfagligt samarbejde i stand til gavn for patientgruppen. Jeg har på konferencer hørt intentioner herom, men indtil nu har tværfagligheden i sygehusvæsnet været ret snævert afgrænset.

Endnu har kun en håndfuld optometrister i Danmark den fornødne specialuddannelse, men antallet stiger med efterspørgslen. To amerikanske organisationer står bag uddannelse på feltet.
Den ene er College of Optometrists in Vision Development (C.O.V.D.). Alle optometrister der har certificeret uddannelse, figurerer på hjemmesiden www.covd.org som Fellow (FCOVD).
Den anden er Optometric Extension Program Foundation (OEPF), som afholder et 200 timers kursus i synstræning med et overbygningstillæg i hjerneskader. De Danske FCOVD-optometrister på C.O.V.D.’s liste har alle gennemgået begge dele.
Hvis du vil vide, hvem du ellers kan henvende dig til, kan du kontakte
Kraskin & Skeffington Institute, 70 20 99 98 og tale med Steen Saust, som er uddannelsesansvarlig for de to organisationers kurser i Europa.
Forfatteren kan selv kontaktes på telefon 70 26 27 44.