Fredag d. 10 februar var der kursusdag hvor 100 terapeuter fra hele Europa var mødt op. Fredagen bød på 3 oplægsholdere hvoraf de to var interessante:
Equipment-mediated motor rehabilitation of upper and lower extremities after stroke
Af professor S. Hesse
|
Efter apopleksi er overekstremiteten den vanskeligste at rehabilitere. ”Forced use” har vist sig at være effektivt, men 30% af patienterne har for svære motoriske skader til at kunne bruge dette. Hvis der bruges specifik stimulering af paresehånd og arm kræver det en terapeut til en patient, og dette er for ineffektivt i forhold til hvad pt. kunne opnå ved vedvarende stimulering. Hesse har fået udviklet ”intelligente” maskiner, der kan hjælpe med i rehabiliteringen. Patienten placeres med begge arme støttet ved bord og maskinen er konstrueret så bevægelser i rask side laver en tilsvarende bevægelse i parese side. Både ved hypo- og ved hypertoni kan maskinen anvendes. Ved denne indirekte stimulering distalt fra sendes der mange impulser til somatosensorisk kortex hvilket stimulerer hypotoni og normalisere hypertoni. Forsøg med 20-30 min. i 4 -5 uger har vist en tydelig tonusnormalisering. En anden maskine var udviklet så paresehånd kunne fastspændes, og bevægelserne styret med rask arm kunne give varierede skulderbevægelser. På apparatet kunne monteres en mus og pt. kunne så spille computerspil. Denne sidste detalje er motiverende for patienten, og videnskabelige undersøgelser beviser at der er en effekt af armfunktion, uden at der er investeret dyr terapeut tid. Ak ja fagre nye verden som venter os ret forude. Jeg fik også associationer til den form for terapi jeg udførte for 30 år siden med at fastspænde paresehånd til et slibebræt. Men dette her synes dog mere motiverende, end at slibe på et ruet bræt, der aldrig blev brugt til noget. Læs mere på hjemmesiden: www.reha-hesse.de
 |
 |
 |
 |
 |
Den gentagne stimulation af en paretisk arm er også et af de vigtige elementer i Johnstone konceptet og Professor Hesse var meget interesseret i den poster der blev præsenteret om Forced use for den svært skadede hemiplegipatient. Professor Hesse ses her med en af de postere der blev præsenteret af Johnstoneinstruktørerne Sandra Signer og Gail Cox Steck fra Solothurn i Schweiz.
Undersøgelsen “Effect of a Therapeutic Intervention for the Hemiplegic Upper Limb in the Acute Phase After Stroke. A Single-Blind, Randomized, Controlled Multicenter Trial” Hilde M. Feys et al. Stroke 1998; 29:785-792 kan læses på http://www.strokeaha.org.
 |
 |
100 patienterne der alle havde minimal motorisk funktion blev delt i 2 grupper. De fik samme grundlæggende terapi og kontrolgruppen fik en placeboterapi mens forsøgsgruppen fik 30 minutters gyngestolsterapi hvor paretisk arm var fastgjort, og den gentagne gyngebevægelse
frembragte gentagne stimuli i paretisk skulder. Ved hjælp af trykbandager, og redskaber der kan bevæges af pt. kan Forced use således også bruges til patienter der er hårdt ramt, og ikke har motoriske funktion til at indgå i et projekt som beskrevet i næste indlæg af Stewen Wulf. Effekten er den samme som i Dr. Hesses maskiner, men udgiften er en anden, og det er nok de færreste terapier der har råd til disse avancerede maskiner.
 |
Til optræning af gangfunktion er der opfundet en ”Lokomat”, hvor pt. bliver spændt ind i en robot der bevæger benene mens pt. er på løbebånd. Det er virkelig fagre nye verden – og en kedelig tanke også at det er en robot der skal være ens ledsager under gangtræning. Men Fysioterapeuterne kan sikkert have glæde af denne maskine, og flere postere kunne beskrive hvordan det havde en afgørende forskel bla. i forhold til træning af pt. med pushersysndromet. Der arbejdes i øjeblikket med en lokomat der kan gå på trapper. Ja ja, det vil ingen ende tage.
På hjemmesiden www.hocoma.com kan der hentes beskrivelser og videoklip samt dokumentation også for indflydelsen på armfunktion. Forced use er noget vi kommer til at høre meget mere om i fremtiden, og der er tydelige beviser på at denne tvungne brug, samt mulighed for træning i mange timer (uden at der er terapeuthænder på) har en effekt, der på længere sigt kan være en samfundsøkonomisk besparelse.
Re-evaluation the basis for Constraint-Induced Movement Therapy for patients with stroke
Stewen L. Wolf, Ph. D Atlanta USA
Vi kan ikke længere bygge vores terapi på det vi tror virker, der skal være evidens bag valg af terapiform. Forced use er meget oppe i tiden men er ikke nyt. Historisk set startede det med at Mott- Sherrington i 1896 lavede forsøg med aber som blev bedøvet på deres sanser. Det blev påvist at hvis en ekstremitet ikke bliver stimuleret, ville aben forsøge at slippe af med den. Disse forsøg blev fortsat af Munk i 1909 der lavede forced use på de lammede aber og forskerne Ogden og Franz opdagede ved et tilfælde at hvis den gode arm blev bundet, så var effekten langt større. Tankegangen med forced use er altså ikke ny og man fandt allerede i begyndelsen af forrige århundrede ud af at paresearm blev meget dårligere ved ikke at blive brugt. Dette kaldes ”learned nonuse”.
Vi ved i dag at gentagne repetitioner af ”dårlige bevægelser” ødelægger patientens muligheder for funktionelle bevægelser, så patienten skal ikke bare lave noget tilfældigt, for så kan der kodes nogle mønstre der er svære at bryde. De første egentlige forsøg blev udviklet af Taub under betegnelsen Forced use- tvungen brug. Det kræver funktion i paretisk hånds med aktiv håndledsekstension på 20 grader.
Definitioner på Forced use:
• Forudsætningen er at patienten overvejende eller udelukkende bruger lammede arm ved at immobilisere den raske arm under de fleste vågne timer.
• Aktiviteter i skiftende omgivelser
• Ingen formel 1:1 træning
• hjemmet laves om til et træningsrum
Senere blev tiden gjort længere og kravene strengere under navnet Constrained Induced Movement Therapi. Fortsat 20 graders aktiv håndledsekstension og nu også fingerekstension.
Definition på CIMT:
• Definition: Systematisk anvendelse af formning(shaping)/tilpasning og gentagen brug af strategier uden at anvende den modsatte ekstremitet over en defineret tid, for at fremme meningsfulde funktionelle brug af den lammede ekstremitet. (6-9 timer dagligt i 10 uger)
• Formel 1:1 træning
• Det vigtigste er problemløsning og ikke repetition. Terapeuten skal være opfindsom og arrangere opgaver der er udfordrende.
Patienterne underskriver en formel kontrakt om ikke at bruge den gode hånd hjemme, og familien er derfor vigtig at have med i forløbet. Den raske hånd er immobiliseret i en skinne der yderligere har elektriske føleelementer, der kan afsløre om hånden er blevet brugt. I så fald udgår pt. af forløbet, for Wulf siger at det er spil af både centeret og patientens tid, hvis ikke alle forholdsregler overholdes.
 |
Det er dog et problem at det kun er de pt. der har 20 graders håndledsekstension, har fingerekstension, er motiverede og ikke har svære kognitive forstyrrelser der kan indgå i CIMT.
På billedet ses Johnstoneinstruktør Gail Cox Steck og professor Wulf i dialog og Wulf havde meget ros til den tvungne brug af paretisk arm som er gennemført ved et dobbeltblind forsøg på flere centre i Europa. Forsøget med Gyngestolen og trykbandagen. I denne undersøgelse har udelukkende svært ramte patienter deltaget.
Test af de samme patienter er blevet gentaget efter 5 år og resultaterne er fortsat tydelige. Den motoriske fremgang bevares også 5 år efter denne intervention, og er en god mulighed for de patienter der ikke når at få håndledsekstension og finger ekstension.
Lørdag d. 11 februar var deltagerantallet steget til 400 terapeuter, læger og psykologer fra hele Europa. Dagen var helliget resultater af CERICE- Collaborative Evaluation of Rehabilitation In Stroke across Europe der er et kæmpe projekt, hvor formålet var at identificere forskelle i brug af tid brugt til Apopleksibehandling i landene Tyskland, England, Belgien og Schweiz. 60 patienter fra hvert land er blevet fulgt, og døgnskemaer er optegnet i forhold til hvad tiden er brugt til. Den største forskel er at der i England bruges en time til terapi, til sammenligning med pt. i Schweiz der får 3 timers daglig terapi selv om normeringen var forholdsmæssigt ens. Den mest effektive brug af de afstukne ressourcer skete i Tyskland.
I alle lande udgjorde ergo og fysioterapi tilsammen mere end halvdelen af den samlede terapi tid. I England var der mere pleje og mindre ergoterapi. Apopleksipatienter er i alle lande inaktive i store dele af døgnet, hvilket har stor indflydelse på det ringe udbytte. At få arrangeret relevant terapitid er mere afhængig af en god organisering end af antallet af personale. Vi bør arbejde hen imod udfordrende omgivelser, så pt. kan træne mere selv.
 |
Patienternes psykiske tilstand er blevet evalueret og sammenlignet, og der er ingen forskelle landene imellem. Alle pt. har den samme grad af angst og depression målt med HADS Hospital, Anxiety, Depression Scale. I betragtning af at depression og angst er så hyppigt hos apopleksipatienter burde der tages mere højde for dette i terapien, og der burde i højere grad bruges ekstra tid på psykologisk stimulation og fritidsaktiviteter for at løfte den tunge stemning.
I England er der mange sygeplejersker og få ergoterapeuter. Dette resulterer i for meget pleje og for lidt udfordrende ADL træning.
Pt. i Tyskland og Sweiz får mere ergo- og fysioterapitid hvilket resulterer i større motorisk fremgang. De sweitziske centre opnår langt højere funktion end i England, og dette kan naturligvis hænge sammen med at man i Schweiz arbejder i 43 timer ugentligt og vel at mærke eksc. frokost.
I England er der store krav til dokumentation og terapeuterne bruger meget administrativ tid, som afspejler sig i mindre direkte terapeuttid, og i mindre udkomme af terapien set i forhold til motorisk fremgang Denne er målt ved bla. FIM og Barthel (Sidstævnte kan i øvrigt ikke anbefales af eksperterne.) Der er langt flere direkte timer sammen med patienten i Tyskland og i Schweiz. Der er ingen forskel på normeringen, men stor forskel i organiseringen af terapi, og med den hastighed terapi skal ske i dag har vi ingen tid at spilde. Alt bør være organiseret så der ikke er spildtid.
Der er ikke sammenhæng mellem antallet af terapeuter og den effektivitet terapien bliver udført med. Når vi nu har kortere terapitider bør vi derfor tilrettelægge træningen godt. Den tidsmæssige udstrækning for indlæggelse er i de undersøgte Europæiske lande nede på 23 dage for en apopleksiramt, men i USA er tiden nedsat til 18 dage, så det kan altså blive værre end vi har det i Danmark.
Det er vigtigt at vi tænker i selvtræningsmuligheder og i et stimulerende miljø hvis apopleksipatienten skal have mulighed for at udvikle de potentielle evner der er.
Birgitte Gammeltoft