Referat afBirgitte C. Gammeltoft
I forbindelse med at grundlæggeren af konceptet, den argentinske
Speciallæge i Neurologisk Rehabilitering Dr. Castillo Morales og medarbejdere
fra hans stab på Fundación ”Rayo de Sol” i Córdoba i Argentina, gæstede Danmark
for afholdelse af det 2. grundkursus i Castillo Morales Koncept herhjemme,
arrangerer CVU-Sjælland i samarbejde med Association Castillo Morales Danmark
denne temadag.
|
Forelæser var Prof. Gabriela Robezzi er uddannet fra Instituto Domingo Cabred. Córdoba, Argentina i Visuel Rehabilitering og i Visuelle Funktioner. Prof. Gabriela Robezzi har mange års erfaring i praksis i Visuel Rehabilitering, og 10 års tæt samarbejde med Castillo Morales, hvis koncept er antropologisk, filosofisk, neurofysiologisk og økologisk med udgangspunkt i det hele menneske. Overordnet skaber konceptet grundlag for kommunikation med et andet menneske, der er ramt af neurologiske skader. Den grundlæggende filosofi bag konceptet tager udgangspunkt i det oprindelige Peruanske folks kultur, kropsstillinger og miljø, og en del af behandlingen starter ved at analysere den enkeltes daglige vaner og håndtering i familien med de midler der er til rådighed. Barnet lærer gennem forældrenes krop og taktile, proprioceptive og vestibulære informationer er de væsentligste til at danne grundlag for synsbearbejdelsen. Barnet har tilbragt de første år ved at blive båret på ryggen af sin mor og har som visuelt stimuli haft hendes flettede hår med farvede bånd som det første til at stimulere et visuelt fixpunkt, og disse børn har udviklet et tidligere og mere sikkert syn end bybørn, der ikke er blevet båret. Vibration som middel til at opnå kommunikation også hos ramte med neurologiske skader er centralt og kroppen og nakkens muskulatur skal stimuleres og centreres som forudsætning for en god synsopfattelse. |
I den vestlige verden testes synet mere isoleret og der tales om synsstyrke, men i Moraleskonceptet er syn langt mere afhængigt af andre modaliteter og synsfunktion observeres ud fra 10 nøglebegreber.
 |
De ti nøgleord til vurdering af synsfunktion:
1. Syn består af øjet og dets sendeimpulser, synsnerven, det centrale og det perifere syn der repræsenteres og opfattes i occipitallappen. Synet er et samlet system der samarbejder med mange andre subsystemer på mange niveauer. Det perifere syn har til opgave at opdage objekter hvilket sker på et subcorticalt niveau og er det første skridt på vej til kommunikation. For at understøtte den visuelle konsistens er det vigtigt at skabe kontrast. Dette kan gøres ved at arbejde i et relativt dunkelt rum og sætte lys specielt på de objekter der kan interessere og stimulere synet. Lys i det perifere synsfelt skal stimulere lysten til at se efter.
2. Afvigelser i nervesystemet ændrer tonus, og der er behov for at kroppen kan være i ro, og kropslig ligevægt er en forudsætning. For lav tonus stimuleres og for høj tonus nedsættes gennem proprioceptiv stimulation i form af tryk og vibration. Der er ofte behov for at to personer hjælper, hvor den ene stimulerer synet, og den anden gennem egen krop giver kontakt. En stor del af behandlingen foregår på gulvet for at danne den størst mulige base for at mærke kroppen.
3. Hvordan er den kommunikative stil hos personen? Hvilken udtryksform bruges der og hvilken plads indtager synet i forhold til høresansen? Hvordan kan vi berige synet ved støtte fra høresansen?
4. Stimulation skal ske med daglige genkendelige genstande, der har en betydning for den ramte for at skabe motivation for at se. Det er måske ikke interessant at se en cylinder, men at se et kaffekrus kan skabe mening og lyst til at fiksere synet på noget. Det rette lysindfald er vigtigt og kontraster omkring de stimulerende emner kan hjælpe.
5. Funktionalitet i synet. Igennem livet ændrer synsopfattelsen sig og det er aldrig en statisk proces. Synet lærer bedst i funktionelle sammenhænge, og der arbejdes aldrig med klodser, for at oparbejde visuokonstruktive færdigheder, men med ting fra dagligdagen der stables funktionelt. Tallerkener ovenpå hinanden for at få plads i skabet, tøj oven på hinanden for at få plads etc.
6. Synet udvikles i samspil med de øvrige sanser og mange ramte har behov for specifikke Sanseintegrations øvelser for at kunne lære at bruge synet. Ergoterapeuter specielt har meget at tilbyde i forhold til dette, hvor proprioceptive og vestibulære input danner basis for at kunne opfatte visuelle impulser.
7. Der findes ingen bevægelse uden synsfunktion og ingen synsfunktion uden bevægelse. De to systemer er indbyrdes meget tæt forbundne og enhver bevægelse vil derfor stimulere synsopfattelsen.
8. Ved at stimulere den ramte til at opnå funktionelle kropsstillinger med hovedkontrol og symmetri i kroppen bedres synsbearbejdelsen. Hvilke ændringer kan den ramte selv udføre, og hvordan kan vi stimulere til det?
9. Hvordan opleves synsprocessen fra en stilling til en anden? Aktivitet er alt det mennesket gør i faste kropsstillinger, men kan synsbearbejdelsen fungere under stillingsskift?
10. Der findes mellemliggende stillinger for hver gang den ramte skal skifte fra en position til en anden, og synet registrerer bevidst stillingen, ligesom kroppen reagerer på stillingsskift. Ved neurologiske lidelser skal den ramte lære disse overgange igen, så stillingsskift er vigtige. Efterhånden som alle stillinger registreres lærer nervesystemet.
Når vi taler om syn er der mange andre områder end occipitallappen i hjernen der er i arbejde. Det er et levende nervesystem med mange subsystemer. Vi skal arbejde analytisk, men udfordringen ligger i at vi i vores vurdering af synet skal være lige så dynamiske som centralnervesystemet. Dette er en stor udfordring for os der arbejde med neurorehabilitering. Vi skal naturligvis kende til objektive undersøgelser fra øjenlægen og neurologen, men ikke lægge os fast på at sådan er det. Vi skal være eksperimenterende og udfordre synet på den ramtes præmisser, og vide at hjernen ejer en utrolig evne til forandring.
 |
Den Latinamerikansk professor Gabriela Nora Rovezzi har beskrevet udvikling af syn som en proces der foregår som en spiral. Den er ikke lineær, eller trinvis, men bygger på en grundlæggende base hvor syn og bevægelse integreres. Dette danner basis for at udvikle optisk perception, samtidig med at den motoriske kontrol opnås og dette danner igen basis for optisk kognition der udvikles samtidig med sanseintegrationen. Denne udvikling i spiralbevægelser kan billedligt ses som en fjeder. Jo mere den presses sammen jo større kraft. Energien skal komme nedefra og jo flere rundinger der er på fjederen, jo stærkere er den. Det optiske apparat skal være intakt, visuel perception skal være intakt som forudsætning for at visuel erkendelse og kognition kan fungere. Derfor arbejder der ikke isoleret med visuelle stimuli, men visuelle stimuli kombineret med bevægelse og konkrete ting der kan stimulere kognitiv udvikling. Derfor indgår der mange faggrupper i optræning af visuelle funktioner, og synskonsulenten har en vejledende rolle som de øvrige faggrupper bygger deres behandling på. |
 |
I den tidlige synsudvikling fra 1-3 md. tilpasser linsen sig og muliggør at der kan stilles skarpt på en genstand. Med det perifere syn opdager vi ting i omverden og denne optiske funktion afhænger af koordineret muskelfunktion i øje muskulaturen, tilpasning, konvergens og øjets følgebevægelser. På dette niveau lærer barnet skal skelne et ansigt, og at skelne objekter, men uden at have forståelse for sammenhænge. Barnet kan sammenligne to genstand der ligner hinanden og kan skifte blikket mellem genstande. Disse organiserende bevægelser i øjnene kaldes scanning af et objekt, og blikket afsøger emner i omgivelserne, der kan være interessante. Efter 4. måned begynder barnet at håndtere genstande, men uden hensigt. Afhængig af om det er motiverende for barnet udvikles øje-håndkoordinationen – med f. eks. sutteflasken. Hvis hjernen grundet neurologisk skade ikke kan skelne genstande korrekt opstår der visuel agnosi og i mange tilfælde funktionel blindhed. |
Den ramte ser, men kan ikke skelne hvad der ses og denne fejlfunktion kan være meget vekslende fra dag til dag og fra genstand til genstand. Stimuler derfor varieret, inddrag bevægelse og sørg for passende belysning og tilstrækkelig kontrast.
Brug kun genkendelige funktionelle genstande, da det bedre hjælper med at integrere synet med det følte. Der arbejdes med alle 3 niveauer i synsopfattelsen: 1. Visuel kapacitet – hvad kan han se?, 2 Visuel opmærksomhed – hvad kigger han efter? og 3 den visuelle proces – forstår han hvad han ser? På niveau 3 sker bearbejdningen i cortex simultant og parallelt selv om opfattelse af form, farve og bevægelse registreres hver sit sted i hjernen. Ved fejlinformation i hjernen ødelægges perceptionen og den ramte ser måske noget helt andet.
|
Ved evaluering / undersøgelse af synsfunktion sker dette funktionelt. Der vurderes hvordan synet indvirker på
Der observeres f.eks. blikkontakt til ansigt, ser den ramte
efter noget i omverden, forsøger den ramte at bevæge sig, skifter fokus og
kigger fra en genstand til en anden, fokuserer på en bestemt genstand. Der
observeres i forskellige situationer, og der trænes ikke kun det perceptive
system, men omgivelserne er ligeså vigtige. At se med øjnene og at se på
genstande i ro og i bevægelse. At kroppen er i bevægelse samtidig med visuel
stimulation.
|
 |
 |
Personer ramt af kognitive problemer kan ikke relatere ting til deres erfaring, men der er andre ting i spil end øjnene. At hælde et glas vand op er ikke kun en adfærd, det indeholder viden om vand, glas, vægt, øje fiksering, flytte blikket, visuel kontrollere genstande, se klarheden, gennemsigtigheden, se glasset etc. Derfor vil kognitiv træning bedst ske med en aktivitet.En meget spændende dag med masser af ideer til hvor vigtigt det er at stimulere synet i mangeartede situationer. Selv om vi ved at der kan være synsproblemer, eller problemer med synopfattelse skal vi ikke blot lære den ramte at kompensere med følesans og høresans men også stimulere visuelt, for synet kan bedres ved stimulation. Specielt inddragelse af der motoriske system hvor kroppen bevæges og således får stimuli til proprioceptorer og til det vestibulære system. Sanseintegrations behandling er efter Morales konceptet nødvendigt hvis funktionerne skal bedres efter en hjerneskade. Ergoterapeuter har efter Castillo Morales mening en stor indflydelse i denne form for neurorehabilitering. |
Birgitte Christensen Gammeltoft