Det er kjent at en del personer med demens ikke tåler for mye stimulering. Det finnes imidlertid mange ulike måter å stimulere på. I Norge har vi liten erfaring med sansestimulering som tilnærming til personer med demens. Vi kan ved hjelp av ulik tilnærming vekke eller berolige pasientene slik at de reagerer hensiktsmessig på stimuli fra omgiveisene. Ved Alderspsykiatrisk avdeling, Ullevål universitetssykehus har vi to års erfaring med bruk av sansestimulering i behandlingen av pasienter som er personer over 67 år med psykiske lidelser. Vår kunnskap stammer fra et ukekurs med ergoterapeut Birgitte Christensen fra Danmark. Der har de 15 års erfaring med bruk av sansestimulering i behandlingen av nevrologiske, geriatriske og psykiatriske pasienter.

Sansestimulering har utspring i sanseintegrasjonsteorien som er utarbeidet av ergoterapeut Jean Ayres og beskrevet blant annet i boken «Sensory Integration - theory , and practice» (1). Det er gjennom sanseapparatet vi opplever omverdenen. Syn, hørsel, følelse ved berøring, lukt og smakssans bevares hos personer med demens som hos dem med normal aldringsprosess. Selvom demensrammede har utviklet kognitiv svikt, betyr ikke det at selve sanseapparatet er redusert, men evnen til å tolke og integrere sanseinntrykk kan være redusert på grunn av hjerneskaden. Det er derfor viktig å finne ut hva de takler ut fra sine egne forutsetninger.

Vår funksjonsevne blir nedsatt når hjernen ikke har evnen til å organisere og skille ut adekvate opplysninger fra sansene. Den første betingelsen for at mennesket skal lære og oppleve er at hjernen har en viss våkenhetstilstand. Dette styres fra hjernestammen som sender hemmende og fremmende impulser og kan påvirkes gjennom vekkende eller beroligende stimulering. Graden av stimuli kan justeres, og formålet er å hjelpe hjernen til sortering av sanseinntrykkene.

Ut fra nevropsykologisk tankegang er det spesielt den taktile sansen (følesansen), ledd- og muskelsansen og balansesansen som er mest med på å påvirke dette. Disse er de viktigste å arbejde med for å påvirke våkenhetsnivået i hjernen, men det er også viktig å kartlegge de andre sansene som lukt, syn, smak og hørsel (2).

Den taktile sansen (følesansen)

har reseptorer som ligger i huden. De forteller at en blir berør. Sansen har to funksjoner som kommuniserer på vei opp til hjernestammen. Den diskriminerende sansen virker dempende og er med på å bestemme hvor mye vi skal reagere på den alarmerende sansen som formidler smerte, temperatur og utløser emosjonelle reaksjoner. Personer med nedsatt taktil sans kan reagere negativt på å bli berørt av andre hvis det skjer overraskende. Noen kan være overømfintlige for klær, andre for en ny ring. De liker ikke å stå tett innpå andre mennesker, har konsentrasjonsvansker og dårlig finmotorikk. For å aktivisere det diskriminerende systemet må det faste og kraftige stimuli til, for eksempel hard massasje med håndkle. Det kan hjelpe en til å føle sine egne grenser.

I artikkelen «De ømskinnede gamle» (3) uttrykker en pårørende: «Når mannen min er i badekaret er han mindre ømfintlig enn når han ikke bader: Da gjør det vondt bare

man rører ved ham.» Forklaringen kan være at når man bader blir hele kroppen berørt av vann og kanskje skrubbet av en klut, og man blir massert når man blir tørket. I tillegg virker varme beroligende.

Ledd- og muskelsansen (den proprioceptive sansen) er vigtig for oppfatningen av musklenes og leddenes spenningstilstand, stilling og bevegelse. Den gjør det mulig for oss å oppleve hvordan de ulike kroppsdelene virker sammen i rommet. Personer med nedsatt proprioseptiv

sans har ofte klosset motorisk utføring, vansker med plassering og nedsatt kroppsstabilitet.

Manglende kroppsstabilitet gjør at de ikke klarer å holde seg i ro. Man kan bedre dette ved hjelp av ulike tiltak som kuledyne', massasje og tepper. Vi kan dessuten bruke store bevegelser, gjerne ved hjelp av ballonger, baller eller fallskjerm. Et annet tiltak kan være at pasienten gitter i stoler som gir god støtte på begge sidene.

Balansesansen (den vestibulære sansen) har reseptorer i det indre øret, i balanseorganene. De regi- strerer og påvirker balanse, fart, motvirkning av tyngdekraft og likevekt. Den vestibulære sans gir oss bakkekontakt og informasjon om hodets stilling til enhver tid. Symptomet ved vestibulær

dysfunksjon kan være dårlig balanse, ruggende bevegelser og grovmotoriske vanskeligheter.

Mange personer med demens har problemer med å ligge i en seng fordi de føler at de ramler ut av sengen. Noen blir roligere og sover bedre når de får ti1bud om å ligge på madrass på gulvet eller får sengehest eller stol ved sengekanten. Flere bommer også på stolen når de skal sette seg, og de har problemer med plassering i rom.

Institusjonstilværelsen kan lett bli passiv for beboerne. Hos personer med demens og andre som har sanseproblemer i eldre år kan årsaken være at de har vært understimulert over lang tid. Ofte kan måltidet være den eneste stimulans personer med demens får i en travel institusjonshverdag. Stimulering gjennom flere av hverdagens aktiviteter kan ha en positiv effekt på atferd. Vanskelighetsgraden må tilpasses den enkelte, og vi må bruke restressurser patienten besitter.

Dette kan bidra til å edre livskvaliteten hos personer med demens og redusere behovet for beroligende legemidler. Berøvelse av sansestimuli lager uorden i hjernen selv hos normale, raske voksne. Understimulering kan medføre dårlig konsentrasjon, uoppmerksomhet, likegladhet og i alvorlig grad hallusinasjoner. Den verste form er motorisk understimulering. Men det er også viktig å beskytte mot overstimulering. Mange lever under et meget høyt stressnivå og er overstimulerte av lys, radio og TV som står på samtidig som personalet prater. Vi ser ofte at omgivelserne skaper uro og stress for personer med demens, da de ikke har evne til å takle alle disse formene for stimuli samtidig.

Beroligende og vekkende tiltak Vi kan anvende sansestimulering både individuelt og i gruppe- behandling. Det er når pasientene er i ro og mest mulig orientert det er mulig å stimulere. Vi kan gi beroligende tiltak for å forebygge og redusere uro, eller vi kan gi vekkende tiltak for å aktivisere de passive og apatiske. Tiltak som kan virke beroligende på pasienter kan være gyngestol, varme, teppe å pakke om dem, fast berøring, massasje, ensartet rytme, stille musikk med struktur, tygging, duft av lavendel, kuledyne. Slik beroligende stimulering hemmer og organiserer strømmen av impulser til hjernen, og pasientene føler seg roligere. Sanseimpulsene bidrar videre til økt kroppsbe- vissthet og får pasienten til å føle seg fysisk avgrenset. Tiltak som kan brukes for å vekke pasienter er kraftig vestibulær stimulering, frisk luft, lett berøring, hurtig musikk med fast rytme, duft av blant annet kaffe og hvitløk, store bevegelser ved hjelp av fallskjerm eller ballong, latter. Vekkende stimuli er med på å få hjernen til å bearbeide stimuli relevant. Våkenhetstilstanden i hjernen er med på å påvirke vår tankevirksomhet og vårt senter for følelser. Dårlig våkenhet medfører sløvhet og apati som gjør at en ikke reagerer adekvat. Dette gir ofte dårlig motivasjon for aktivitet.

For å sette inn riktige tiltak er det viktig å gjøre en god kartlegging. Personalet må være tålmodige og prøve ut tiltakene over en periode før man eventuelt tar dem bort, da pasientene er i ulikt dagshumør og våkenhetstilstand. Troen og motivasjonen hos personalet som bruker tiltaket, virker også inn på resultatet. Ved vår avdeling diskuteres og bestemmes tiltakene tverrfaglig ut fra pasientens ressurser, begrensninger og sykdomsbilde. I tillegg til ergoterapeutene er det personalet på de ulike vaktene som gjennomfører sansestimuleringstiltakene, da tiltakene må settes inn på ulike tider av døgnet. Personalet får veiledning av ergoterapeut. Vi anbefaler sykehjem som pasientene skal skrives ut til, å fortsette med tiltak som har gitt god effekt. Det er viktig at personalet ved sykehjemmene får en forståelse av hvorfor dette bør skje, og at tiltakene brukes bevisst i forhold til tid og døgnvariasjoner.

Mine erfaringer er fra ulike avdelinger innen alderspsykiatrien, hovedsakelig fra avdeling for personer med demens og psykiatrisk tilleggsproblematikk. Jeg har brukt sansestimulering

mest for å forebygge uro og bedre nattesøvn. Dette er gitt individuelt på ulike tider av døgnet etter gjennomgang av døgnrytmeskjema, hvor personalet blant annet registrerer atferd og aktivitetsnivå hos pasienten gjennom døgnet. Her kan man også registrere når de ulike tiltakene er iverksatt og effekten av dem. De tiltakene som er brukt mest er kuledyne, saccosekk, musikk, massasje med lavendelolje og varmepakninger.

Eksempler på vanlige problemer vi kan oppleve i arbejdet:

1) Fisher, A., E. Murray, A. Bundy (1991): Sensory Integration Theory and Practice. Philadelphia: F.A. Davis Company

2) Christensen, B. (1989): Demente bliver kvikkere. Ergoterapeuten (dansk) nr. 19.

3) Hansen, J.H. (1987): De ømskinnede gamle. Klinisk sykepleie nr. 1.

Nærmere opp.fysninger fås ved henvendelse til: Ergoterapiavdelingen ved Alderspsykiatrisk avdeling – Vardåsen ( tlf +45 . 66908839.