Artiklen er en sammenskrivning og omredigering af artiklen -"Mental retardering - psykisk udviklingshæmning" som er publiceret i Tandlægebladet 1996/100/nr. 14.
Bearbejdningen er foretaget af Niels J. Pedersen, infokonsulent i LEV
Det er naturligt, at tandlægen inddrages i arbejdet med spise- og taletræning af handicappede Cheftandlæge Bjørn G. Russell, Københavns Amts Tandklinik for Multihandicappede i Gentofte, giver her eksempler på forskellige måder, hvorpå muskulaturen i og omkring, munden kan styrkes, og hvordan tungen kan styrkes ved hjælp af såkaldte "ganeplader
I sundhedsstyrelsens retningslinier for tilrettelæggelse af den kommunale tandpleje står: "Tandplejens mål er, at befolkningen ved en god hjemmetandpleje og et sammenhængende tilbud om forebyggelse og behandling kan udvikle hensigtsmæssige tandplejevaner samt sunde tænder, mund og kæber og bevare disse i funktionsdygtig stand gennem hele livet."
Tandlægens indsats e r imidlertid mest rettet mod forskellige tand og tandkødssygdomme, der hver især har en delbetydning for et samlet hele, men den dynamiske funktion af munden svigtes. God ernæring er en forudsætning for opretholdelse og forbedring af sundheden, og det at få mad gennem munden, er det mest accepterede. Tidligere fik patienter, der var ude af stand til at synke, mad via en sonde,(d.v.s. en-slange) eller lignende.
Ved aktiv indgriben med omhyggelig planlægning grundig undersøgelse og efterfølgende behandling med specielle teknikker kan mange patienter, imidlertid hjælpes helt eller delvis til en normal tilstand med spisning og synkning. Dette kræver et samarbejde mellem, forskellige faggrupper, hvor hvert medlem i gruppen bidrager med sin særlige ekspertise. Ikke alle patienter vil kunne hjælpes til fuldstændig normal spise- og synkefunktion, men man kan altid forbedre spisesituationerne. Det er erfaringsmæssigt lettere at få patienter med erhvervede spiseproblemer tilbage normalfunktionen. end patienter med medfødte problemer,
Dysfagi
En forudsætning for at kunne vurdere spiseproblemer er kendskab til den normale spiseudvikling. Dysfagi er et samlet begreb,- der omfatter alt fra dårlig eller manglende synke- sutte- og tyggeevne, savlen til ruminering ("drøvtyggeri"), og årsagen kan deles i tre hovedgrupper: Medfødte eller erhvervede anatomiske defekter, medfødte eller erhvervede nerve og muskeldefekter samt akutte infektioner i mund, svælg og hals. Har en patient dysfagi, er det vigtigt at se, hvilke problemer der er vedrørende maden, patientens sutte-, synke- og tyggefunktion el-, ler selve spisesituationen, men også de pårørende op personalets forståelse af situationen har betydning.
Kost
Personer med dysfagi har som andre mennesker behov for omsorg/pleje og føde. Men på grund af deres individuelle handicap behøves en ekstra forståelse og opmærksomhed.
En undersøgelse har påvist store kostproblemer hos institutionaliserede multihandicappede spastiske børn. Det største problem er væskemangel og dehydrering med et dagligt væskeunderskud på ca. 112 til 314 liter. Patienten påvirkes herved neurologisk og er mindre modtagelig for stimuli. I maden konstateredes underskud af jern, A-, B l-, C- og D-vitamin samt protein. De enkelte måltider var for langvarige og massive. Af der, der blev spist, blev 90% spist inden for den første halve time, selv om måltidet var langvarigt. Kosten skal sammensættes så alsidigt som muligt. En kost sammensat af få levnedsmidler giver ikke sikkerhed for tilstrækkelig mængde af de nødvendige næringsstoffer.
For at gøre kosten lettere at synke kan man med fordel anvende et fortykkelsesmiddel som Aprestagurn eller, Nestargel, der gør væsken mere tyktflydende. Dette kan også anvendes i den diætetiske behandling, hvis der er tilbøjelighed til opkastning samt luftslugning. Gennem ca. l0 år har man med succes på nogle institutioner i
Københavns Amt anvendt gelékost. Gelékosten har en konsistens, så den smelter i munden og
er let at synke.
Kostens konsistens skal være i overensstemmelse med funktionsniveauet for barn som for voksen. Kan man kun sutte og synke, skal kostens konsistens være som til et "suttebarn". Om maden bliver givet mad flasske eller madesprøjte må afhæge af en den enkelte situation. Det er derfor vigtigt at finde frem til det funktionsniveau, hvor dysfagipatienten befinder sig. Man skal kunne sutte og synke, før man udvikler biderefleksen. Denne refleks er en forudsætning for at tygge. Hvis ikke biderefleksen er til stede, lærer man ,ikke at tygge.
Sutte- og synkefunktionen
At sutte og synke er én funktion, der hænger sammen. Ved denne går underkæben op og ned og tungen frem og tilbage. Den forreste del af tungen presses mod brystvorten eller sutten, og den bagerste 213 af tungen er i kontakt med ganesejlet og skaber et undertryk !for derefter at tage del i synkningen. At underkæben bevæger sig op mistolkes ofte som en tyggebevægelse, og barnet gives så mad, der skal tygges. Dette medfører, at store stykker spyttes ud, at maden sluges med risiko for fejlsynkning, eller at maden placeres i ganen, hvor den langsomt opblødes, presses med tungen for derefter at synkes. Samtlige disse situationer forsinker erfaringsmæssigt udvikling til tyggefunktion og kan psykisk blokere for en videre udvikling af den normale spisefunktion.
Biderefleks - "tygning opned"
Kan barnet sutte/synke og er begyndt af få en biderefleks, kan det være en god idé med lidt grovere kost. Biderefleksen er en forløber for at tygge primitivt op-ned og må ikke forveksles med den "bidespasme", der ses hos spastiske patienter.
"Aktiv" tygning
Normalt ophører biderefleksen, når man kan tygge aktivt op-ned og fra side til side ved 2½-3-årsalderen, når samtlige mælketænder er frembrudt. Ved tygning fører tungen maden ud til kindtænderne. Dette viser en betydelig større funktionel udvikling af tungen, end der ses ved suttesituationen.
Stimulationstiltag og -øvelser
Afhængig af - dysfagipatientens problemer kan der tilpasses funktionsstimulerende øvelser, som også
har vist sig at have en gunstig effekt på talen. Øvelserne udføres i 1-2 minutter umiddelbart før spise/drikkesituationerne. På den måde fortsætter patienten selv med at "træne", og man får en betydelig bedre effekt.
Hos patienter med medfødte handicap er det vanskeligt at sige,: hvor hurtigt udviklingen vil gå, men hos patienter med erhvervede problemer er udsigterne oftest gode. Vigtigt i arbejdet omkring patienten, er en "nøgleperson", der holder sammen på "gruppen". Vedkommende skal have daglig kontakt med patienten og bør ikke være supervisoren, der skal bidrage med den faglige viden og erfaring.
Suttesituationen
i forbindelse med at lære at sutte er det vigtigt, at hovedkontrollen trænes/stimuleres. Suttefunktionen er. af fundamental betydning for en god, funktionel udvikling af musklerne i og omkring mund og dermed for funktionerne svælg og synkning, tygning og tale.
Først stimuleres søgerefleksen ved en let berøring af den ene kind. Derefter berøres læberne, hvorved man opnår en "parathed", en bedre aktivitet af læberne til at svøbe om brystvorten/sutten. Børn med næse/svælg/sonde udvikler oftest et vejrtrækningsmønster gennem munden. Dette giver problemer, når barnet skal sutte, synke og trække vejret. l sådanne tilfælde skal barnet have lov til at trække vejret indimellem. Lad det sutte 2-3 gange, synke, og hold så en lille pause.
Er suttefunktionen meget træg, kan den fremkaldes ved stimulation af mundens mest følsomme områder, dvs. ganen lige bag fortænderne og tungespidsen. Ved at påvirke ganen bag fortænderne med fingrene i 5-10 sekunder med et tryk og bevægelse, der efterligner suttefunktionens kraft og rytme, får man aktiveret suttefunktionen, selv hos meget små præmature børn. Er sutte-/synkefunktionen fortsat ikke tilfredsstillende til at sikre føde nok, må der gives ernæring via en sonde. Undersøgelser har vist, at barnets næringsoptagelse og trivsel forbedres, når det bruger narresut samtidig med, at der gives mad via sonde. Når barnet sutter, afsondres spyt med enzymer fra tungens bagside. Dette er med til at udnytte kosten bedre. Kan barnet sutte fra flaske, er det kvaliteten og smagsoplevelsen, ikke kvantiteten, det drejer sig om. Der kan altid suppleres gennem sonde.
Spyt og synkning
Hvis et barn har åbentstående mund og savler, er årsagerne som regel dårlig hovedholdning, vejrtrækning gennem munden og nedsat mundmotorik. I et sådant tilfælde træner man hovedkontrollen og prøver at få barnet til at erkende sin situation. Den øvrige træning kan bestå i at træne over og underlæben med efterfølgende læbelukke. Det spyt, der vil dannes, kan synkes, når læberne holdes mod hinanden samtidig med, at hovedet bøjes let bagud. Under synkningen "trænes" tungen ligesom de øvrige muskler i svælgområdet, og der er i denne situation ingen grund til yderligere at træne, tungen.
Vangedemetode l og 11
1. 1968 udvikledes en række stimulationsøvelser med påvirkning af tre områder. Læberne, kinderne og tungen, som har vist sig at have en funktionsforbedrende effekt på patienter med dysfagi.
Stimulationsøvelserne af musklerne i og omkring munden foretages ved enten (1) passiv stimulation (træk og tryk uden patientens aktive medvirken, (2) aktive modstandsøvelser (aktiv træning af musklerne, hvor de reagerer modsat de tryk og træk, man påvirker dem med, (3) ledet aktiv stimulation (bevægelse af musklerne, ført af en anden person, med patientens aktive medvirken) eller (4) aktiv stimulation (træning af musklerne, som patienten selv udfører). (1). (2) og (3) kaldes Vangedemetode I og (4) som Vangedemetode II.
Ganeplade
Ved stimulation med Vangedemetode I og II vil synkefunktionen automatisk påvirke tungen til at ud-:. føre bevægelser. Hvis dette af en eller anden årsag, fx generelle motoriske problemer, ikke er tilstrækkeligt, kan det være hensigtsmæssigt med stimulation af ved hjælp af en ganeplade, som påvirker de områder på tungen, der skal stimuleres.
I den forreste del af ganepladen kan man lave stimulationspunkter, der svarer til de lyde, -man frembringer ved hjælp af fortungen, fx s- og t-lyde for at stimulere evnen til dannelse af disse lyde. På det område, hvor d-lyden frem bringes, laves et lidt større område af stimulationspunkter. Med hensyn til sidelæsp er stimulationspunkterne i siden, osv. Ganepladen. skal anvendes i 1-2 timer pr. dag. En opgørelse af 150 tilfælde har vist,. at ca. 85% af patienterne fik en væsentlig bedre funktion, således at talen blev normaliseret eller forbedret.
Tre eksempler
De følgende tre eksempler viser variationen af behandling på de mere end 1.000 patienter, der i tidens løb har været behandlet.
Eksempel nr. 1
En seks måneder gammel hjerteopereret pige henvises på grund af manglende sutte- og synkefunktion samt psykiske problemer i forbindelse med sondemadsgivningen, Pigen har sin søge- og sutterefleks samt griberefleks. Før måltidet gives stimulation af området omkring munden, griberefleksen stimuleres, der kommes forskellige smagsoplevelser på sutten og der anvendes madesprøjte. Efter to måneder bliver spisesituationen normaliseret og udvikler sig derefter normalt. Barnet udskrives.
Eksempel nr. 2
11986 fik jeg som 51-årig tre blodpropper i hjernen, den sidste i hjernestammen. Jeg var fuldstændig lammet, bortset fra øjnene, og jeg fik indopereret en sonde i maven, l 1991 fik jeg en ganeplade til stimulation af tungen. Fem måneder efter kunne jeg spise havregryn med mælk og begyndte at tygge samt drikke kærnemælk af en kop. Fast føde spiser jeg næsten lige så hurtigt som før, jeg blev syg. Det er en livskvalitet. l januar 1996 kunne jeg undvære sonden."
Eksempel nr. 3
"Som 55-årig fik jeg fjernet venstre kæbehalvdel og lidt af tungen på grund af kræft. Dette gik ud over tale og spiseevnen. Spisningen foregik ved hjælp af en sonde gennem maven. Jeg fik en ganeplade, som skulle aktivere og opøve tungemusklerne. Det har hjulpet meget på min tale, også i telefonen, og jeg tror ikke, der nu er nogen, der har svært ved at forstå, hvad jeg siger. Spisningen foregår nu gennem munden, men jeg kan kun spise suppe og blendet mad. Men pyt - suppe smager ganske udmærket!"