Af Fysioterapeut Karin Nielsen og ergoterapeut Jette Holbek Holm Hvidovre hospital
Er det muligt at opstille retningslinier, så man undgår at blive bidt eller slået? Kan det lade sig gøre på trods af, at patienterne er så forskellige? Disse spørgsmål
har Therapiezentrum Burgau (TZB) stillet sig selv på baggrund af de første års erfaringer i arbejdet med svært hjerneskadede patienter, hvor så godt som alt personale havde oplevet at blive bidt, kradset eller slået af patienter.
Karen Nielsen, overfysioterapeut på TZB, holdt et indlæg på temadagen: Hvordan forstår og hjælper vi mennesker med hjerneskade og voldsom adfærd. For at finde svar på disse spørgsmål har de på TZB gennemgået flere års videooptagelser af patientbehandlinger. Arbejdet er foregået i samarbejde med Dr. Felicia Affolter og Dr. Walter Bischofberger. De har lavet en systematisk gennemgang og analyse af patienternes adfærd samt undersøgt, om der er et mønster i personalets håndtering af patienterne, når de bliver udadreagerende.
Ø Er det fordi personalet stiller for høje krav til patienterne?
Ø Kan patienterne forstå, hvad der foregår?
Ø Gør det ondt på patienterne?
For at illustrere problematikken viste Karen Nielsen videooptagelser af situationer, hvor patienter reagerer ved at græde, skubbe, slå, forsøger at bide og forsøger at tage kvælertag. Uanset patienternes reaktioner skal vi være i stand til at pleje, passe og træne dem. Derfor er det vigtigt at forstå de voldsomme reaktioner, så vi så vidt muligt lærer at undgå dem.
På baggrund af deres arbejde med at analysere videooptagelser, er TZB's konklusion, at det er muligt at opstille retningslinier, der gør det lettere at arbejde med udadreagerende patienter. På TZB har de kunnet konstatere en mærkbar forandring i den udadreagerende adfærd hos de hjerneskadede patienter, efter at personalet er blevet opmærksomme på at anvende disse principper. De sidste tre - fire år har der således været længe imellem, at personalet er blevet bidt eller slået.
Principperne for behandling af hjerneskadede patienter kan, ifølge Karen Nielsen, sammenfattes i følgende punkter, der tager udgangspunkt i Affolter- konceptet (Dr. F. Affolter & Dr. W. Bischofberger):
Hverdagsaktiviteters indhold
En hyppigt forekommende aktivitet foregår dag ligt, og er f.eks. vask og påklædning. En sjældnere forekommende aktivitet er, når den foregår en gang om ugen eller lignende, og er f.eks. tøjvask eller bagning.
Struktur i aktiviteterne
Der kan være et hovedmål i aktiviteten og en simpel rækkefølge for at nå målet. Eller der kan være flere delmål på vej hen imod hovedmålet og eventuelt en mere kompliceret rækkefølge.
Situationens kendetegn
En aktivitet er kendetegnet ved at være fortrolig/ ikke fortrolig afhængig af, hvor godt patienten kender den. Tandbørstning er for de fleste mennesker en mere fortrolig aktivitet end f.eks. cykellapning. Også mht. omgivelserne har man et fortroligt/ikke fortroligt forhold. Patientens egen stue virker fortrolig, mens afdelingens køkken ikke gør, første gang patienten træner der.
Disponibel information ved begyndelsen af aktiviteten. Dette henviser til, hvordan en aktivitet skal startes for at patienten kan forstå, hvad der foregår.
Ø Guidet/taktil (patienten skal have en tandbørste i hånden for at forstå, at han nu skal børste tænder)
Ø Visuel (det er tilstrækkeligt, at tandbørsten ligger ved håndvasken).
Forståelse - Patientens forståelse af aktiviteten bliver afsløret af adfærden, der kan være:
Ø Rolig
Ø Opmærksom
Ø Uden unødvendige bevægelser eller udsagn
Ø Voldsom udadreagerende adfærd.
Videreførelse af aktivitet
Patienten er selvstændigt i stand til at føre en aktivitet videre efter at være blevet guidet i gang.
Produktion/udførelse
Patienten kan selvstændigt udføre en aktivitet uden at blive guidet og uden verbal støtte eller kommando.
Bliver målet nået med succes?
Adfærd
Ø Slår, river, kaster objekter
Ø Gør eller siger meningsløse ting
Ø Verbaliserer aktiviteten
Ø Er rolig.
Det er vigtigt at bemærke, at al træning skal foregå med hverdagsaktiviteter som vask, påklædning, madlavning, indkøb og lignende. Sværhedsgraden af aktiviteten skal afhænge af patientens funktionsniveau.
Karen Nielsen viste en grafisk fremstilling af en analysemodel udarbejdet på baggrund af Affolter- konceptet, som kan benyttes undervejs i dagligdagens arbejde med patienterne ("2 sekunders analyse"). Med den som redskab kan man hele tiden revidere sine tiltag undervejs i behandlingen.
Afsluttende retningslinjer
Til sidst gennemgik Karen Nielsen en liste over de retningslinier, TZB har opstillet som vigtige faktorer at. have med i sine overvejelser i behandlingen af hjerneskadede patienter:
Ø Undgå at stille for høje krav til patienterne, undgå verbale kommandoer og øjenkontakt
Ø Arranger træningssituationen og opgaven som patienten skal udføre i forhold til hans/hendes præstationsniveau, så aktiviteten bliver en succes for patienten
Ø Arbejd i nicher (afgrænsede områder, f.eks. i et hjørne på gulvet med vægge på to sider og et bord på en tredje side)
Ø Arbejd med faste og mærkbare materialer
Ø Foretræk plejende guiding, hvis der hører bløde materialer til opgaven (dvs. at behandleren udfør patienten, eksempelvis hjælper ham med at tage bukser på)
Ø Formidl tydelig og entydig information (så patienten kan mærke, hvor han er, og hvad det er han skal lave)
Ø Overvej input (om aktiviteten skal startes med taktile, verbale eller visuelle input)
Ø Overvej hypotese (skal der f.eks. en eller to objekter til for at patienten får en ide om, hvilken aktivitet han skal i gang med)
Ø Af bryd behandlingen og hent hjælp, hvis situationen udvikler sig negativt.
”2 sekunders analyse”