Undersøgelsesredskaber til Coma patienter

Specialergoterapeut Birgitte Gammeltoft

Interessen for at gøre noget for patienter der er i Coma er gudskelov steget meget i de sidste år, for liv der reddes skal også leves. Mange undersøgelsesmetoder kræver at patienten er vågen og kan reagere på opfordringer og svare for sig eller handle aktivt. Så har vi chancen for at bruge undersøgelsesredskaber som Barthel, FIM, FAM, AMPS, A- one og andre lignende scoringer. Når dette ikke er muligt, må vi bruge observationer der bygger bl.a. på autonome reaktioner, og forsøge at skelne mellem grader af vågenhed. For at få et lille overblik over forskellige redskaber har jeg samlet lidt beskrivelser af forskellige undersøgelser, som jeg kort vil referere her:

The Western Neuro Sensory Stimulation Profile WNSSP

Det er et redskab til at undersøge små fremskridt hos hjernetraume patienter. Jeg stødte på det i Sydney sidste år, hvor jeg under et institutionsbesøg på et traumecenter så en comapatient blive testet efter denne. Det er et gammelt redskab, men enkelt at gå til. Testen er valideret i sin engelske udgave.

 

Information om testen kan læses på Pubmed

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2916926&dopt=Abstract

Ansell BJ, Keenan JE.
University of California, Irvine Medical Center, Orange.
The Western Neuro Sensory Stimulation Profile (WNSSP) blev udviklet til at undersøge kognitiv funktion hos svært hjerneskadede voksne (Rancho levels 2-5) og til at måle og forudsige forandringer hos patienter med langsom fremgang. ”Slow-to-recover patients” er dem som forbliver på Ranchos skala 1, 2 og 3 i lange perioder og er kandidater til sensoriske stimulations programmer. Skønt sensorisk stimulation synes at være gavnlig, er det indtil nu ikke dokumenteret, mest fordi der ikke har været et formelt undersøgelsesinstrument. WNSSP indeholder 32 items som undersøger patientens arousal/attention (vågenhed/opmærksomhed), ekspressive kommunikation, og evne til at reagere på auditive (høre), visuelle (se), taktile (føle), og olfactoriske (lugte) stimui. Det blev afprøvet på 57 patienter med en gennemsnitsalder på 29 år og med en gennemsnits tid på 8 måneder efter deres hjerneskade. Statistiske analyser indikerer at Western Neuro Sensory Stimulation Profile er en reliabel og valid undersøgelse af kognitiv funktion. WNSSP kan sufficient beskrive ganske små ændringer i bevidsthed på flere kognitive niveauer. Personer som senere gjorde betydelige fremskridt, var dem der ved næste scoring havde rykket sig, set i forhold til dem der ikke rykkede sig fra 1. scoring. Dette tages som et tegn på at testen kan bruges prognostisk. Testen kan benyttes til at evaluere behandlingsprogrammer til de pt. der har langsom fremgang. Det er en gammel undersøgelse, men den er enkel og kan hjælpe til at afklare nogle bittesmå fremskridt på en nem måde.

Følgende scoringsark og terapeutvejledning er en oversættelse fra den engelske udgave. Den danske udgave er ikke valideret, hvilket kræver at den først genoversættes til engelsk og bedømmes ud fra brugbarheden. Men oversættelsen kan give en ide om hvad testen indeholder og hvordan den bruges.

WESTERN  NEURO SENSORY STIMULATION PROFILE

WESTERN  NEURO SENSORY STIMULATION PROFILE

Fortsat

WESTERN NEURO SENSORY STIMULATION PROFILE

Terapeutvejledning:

I Sydney blev testen udført af talepædagog. I Danmark kunne det typisk være en ergoterapeut.

Indledende observation

For at opnå maksimal information af WNSSP skal undersøgeren være en dreven observatør af adfærd. Det hjælper at tilbringe 15-30 minutter blot med at observere pt. i hvile før undersøgelsen starter. Dette vil bidrage med observation af pt. s spontane adfærd så som lyde og hovedbevægelser, ekstremiteter og ansigt. En sådan information er værdifuld for testadministrationen, da det har betydning for scoring af enkeltdele og det er muligt at differentiere mellem spontane adfærdsmønstre og svar på stimuli.

Som med de fleste undersøgelsesredskaber er undersøgelsen kun så god som testeren er. Denne advarsel er særlig betydningsfuld i respekt for WNSSP, da den er udviklet til mennesker karakteriseret som havede meget lidt respons på stimuli i omgivelserne. Derfor er viden hos testeren af afgørende betydning for at kunne opnå den bedst mulige respons.

Undersøgelsens omgivelser

Hver pt. skal testes individuelt i rolige omgivelser. Pt. kan undersøges i seng eller i en stol, men det er vigtigt at pt. er lejret komfortabelt, således at hans/hendes niveau for vågenhed og opmærksomhed er så optimal som muligt.

Rækkefølge i undersøgelsen

Rækkefølgen i undersøgelsesdelene kan udføres efter ønske, da det ikke har indflydelse på resultatet. Dog er det vigtigt at starte med arousal/opmærksomhed:

1.      punkt 1. Evne til at blive vækket skal scores ved starten af undersøgelsen

2.      punkt 2-4. Vågenhed, Øjenkontakt og opmærksomhed på opgaven skal scores ved afslutning af hver delopgave.

Der er ingen evidens for at foreslå at rækkefølgen af præsentation af opgaver påvirker pt.s resultater. Der er imidlertid mange pt. på Ranchos Los Amigos niveau 2-5 der hurtigt udtrættes, har kortvarig opmærksomhed, og som let distraheres af udefrakommende stimuli. Undersøgeren skal derfor tage disse faktorer i betragtning og variere rækkefølgen i præsentation af punkterne for at være sikker på reliabiliteten og validiteten af restresultatet.

Hele undersøgelsen skal helst kunne udføres i løbet af en session. Afhængig af pt. s niveau og latenstid for svar tager undersøgelsen i alt 20-30 minutter.

Undersøgelsesmaterialer

Undersøgelsesmaterialerne medfølger ikke ved køb af undersøgelsen da de fleste stimuli, som er nødvendige for udførelsen, findes i hospitalets omgivelser og let kan samles. Der er adskillige dele som tillader undersøgeren at bruge pt.s egne genstande. Dette er f. eks punkt 15,18, 21 og 33. Hvis man erstatter test-genstande med en anden, skal men sikre sig, at formålet med undersøgelsen fortsat kan opfyldes.

Liste over anvendte undersøgelsesmaterialer:

Lydkilde:      En eller flere af følgende: klokke, fløjte, klikkontakt, båndoptager med lyd eller musik.

Spejl:             Håndholdt og stort nok til at pt. kan se hele ansigtet.

Billeder:        Store farvebilleder på mindst 15 x 20 cm.

Objekter:      F.eks. rød bold, ballon, krammedyr.

Skrevne beskeder: Skriv beskeder på 13 X 24 cm kort med klare store og små bogstaver.

Taktil:           En eller flere af følgende: Tættekam, frottehåndklæde, børste kam.

Kam:             Alle slags

Teske:           Metal

Blyant:          Træ

Lugtestimuli: Opbevaret i små beholdere f.eks. krydderiglas.

Hvis pt. ikke taler sproget.

WNSSP kan udføres reliabelt med pt. der ikke kender sproget, men kortene med tekst skal være skrevet på pt.s modersmål. Der bør være en tolk som sikrer at pt. har forstået instruktionerne.

UDFØRELSE OG SCOREING AF TESTEN

DEL SCORE     Læg scorerne sammen men undlad at tælle 9 tallene med.

Ranchos Los Amigos scale

Denne kaldes også for LOCF Level of Cognitive function og er udviklet på Ranchos Los Amigos hopital. Det er en skala der indeholder vurdering af reaktion i forhold til bevidsthed og kognitiv reaktion som giver beskrivelse af hvad der kan forventes på forskellige niveauer. I bogen Skjulte handicaps af Birgitte Gammeltoft gives eksempler på hvordan der kan stimuleres på de enkelte niveauer.

Hagen C., Language disorders in head trauma. Holland, AL. (ed), Language disorders in adults. pp. 245-281, San Diego Collage Hill Press, 1984.2004.02.20

Læs mere på:

http://scholar.google.com/scholar?q=Ranchos+Los+Amigos+scale+of+cognitive+functioning&hl=da&rlz=1T4GGLJ_daDK176DK176&oi=scholart

1. Ingen reaktion - total assistance
2. Generaliseret reaktion - total assistance
3. Lokaliseret reaktion - total assistance
4. Konfus agiteret - maksimal assistance
5. Konfus, uhensigtsmæssig, ikke agiteret maksimal assistance
6. Konfus-hensigtsmæssig adfærd -moderat assistance
7. Automatisk – hensigtsmæssig adfærd – minimal assistance.
8. Hensigtsmæssig reaktion på stimuli - bevidst

Glasgow Coma Scale

Er den første undersøgelse der foretages ved akut skade og inden for de første 48 timer efter hjerneskaden

Scoringen kan sættes ind i grader af hjerneskader:

• Mild hjerneskade                           13-15 point
• Moderat hjerneskade                     9-12 point
• Svær hjerneskade                           3-8 point

Tiden for hvor længe pt. har været på hvert niveau kan benyttes til en beskrivelse, der viser sig at have en prognostisk værdi.

Minimally Conscious States

En anden spændende artikel om minimal bevidsthed og hvad der terapeutisk kan gøres kan hentes på:

http://www.kurzweilai.net/articles/art0161.html?printable=1

Her et lille uddrag:

Definition på “Minimally Conscious State” minimal bevidsthed

Aspen arbejdsgruppe har defineret minimal bevidsthedsstatus (minimally conscious state MCS) som en tilstand af svært påvirket bevidsthed i hvilken personen demonstrerer minimal, men afgjort adfærd som tegn på selv eller omverdensbevidsthed (Giacino et al, 1997).

Som med patienter i det vegetative stadie (VS), har patienter i MCS spontan åbne øjne og sove-vågen cyklus. Arousal (vågenhed) kan variere fra sløvhed til fuld vågenhed men de fleste patienter i MCS vil have perioder af normal arousal.

Kliniske træk for Coma, Vegetativ stadie og Minimal bevidsthed[Giacino et al, 1997].

Diagnostiske kriterier til at skelne mellem VS og MCS

Adskillige diagnostiske kriterier har været foreslået (Giacino et al, 1997; Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup). Mindst et kriterium skal være til stede og fremkommer på en reproducerbar eller bæredygtig basis for diagnosen Minimal bevidsthed:

1. Følger simple kommandoer,
2. Gestikulerer eller verbalt “ja/nej” response (uden hensyn til nøjagtigheden)
3. Forståelig udtale
4. Bevægelser udsløst som følelsesmæssig adfærd i betinget relation til relevante stimuli i omgivelserne, og som ikke kan tilskrives refleks aktivitet.

En systematisk tilnærmning til undersøgelse af patienter med nedsat bevidsthed inkluderer følgende trin:

1. Hjernestamme funktion som et hele og andre subkortikale undersøgelser:
   • Pupil reaktion, blink refleks på visual truende stimuli
   • Øjen bevægelser, blik deviation
   • Oculovestibular refleks 
   • Hornhinde response
   • Bid refleks
   • Vejrtrækningsmønster
   • Postural kontrol, reflekser og tonus
2. Kortikal funktion

1.   Observation af spontan aktivitet

2.   Meningsfulde, komplekse bevægelser

3.   Spontane lyde eller sprog 

4.   Øjen bevægelser – tegn på øjenfiksering eller “tracking” som svar på stimulation fra omverden

5.   Øjen bevægelser – tegn på øjefiksering eller “tracking” som svar på stimulation fra familie billeder, ansigter, penge, spejl

6.   Verbal stimulation (fx patientens navn, kommandoer, sociale hilsener):

7.   Opfordring til øjenbevægelse fx “kig op”, “blink to gange”;

8.   Opfordring til bevægelse f.eks. ”knyt hånden”, “vis mig 2 fingere”, “løft armen”;

9.   Oral opfordring. “ åben munden”,” ræk tunge”;

10.  Opfordring til hele kroppen f. eks. “drej hovedet” “læn dig frem”.

11.  Bed patient om at “stoppe bevægelsen” eller holde stillingen for at skelne fra spontane gentagne bevægelser.

12.  ”Noxious”  (skadelig) stimulation eks. smerte

13.   Se efter meningsfulde forsvarsmanøvrer modsat refleksbevægelser eller stereotype bevægelser og/eller ansigtsudtryk

14.  Reaktioner i betinget sammenhæng med omgivelser

15.  Forsøg på at række efter eller manipulere med objekter ved eller rundt om patienten (f.eks. trækker i slanger, tøj, genstande placeret i hånd)

16.  Observer skift i ansigtsudtryk betinget af stimuli som en kendt stemme, samtale, billeder, musik etc.

17.  Observer forsøg på formålsbestemt bevægelse i seng, stol eller gående

18.  Gestikulerende adfærd som indikerer forsøg på kommunikation (fx. ja/nej signaler)

SMART= THE SENSORY MODALITY ASSESSMENT REHABILITATION TECHNIQUE

Testen er et redskab til undersøgelse og behandling af patienter med svær hjerneskade, som er i et vegetativt stadie.

SMART testen er anvendelig i forhold til at differentiere patientens bevidstheds niveau

og den er mere følsom i forhold til at opdage kognitive funktioner på et højere niveau

hos disse patienter end andre tests.

En gruppe ergoterapeuter, som arbejder på en Neuro-rehab afdeling på Royal Hospital i London har udviklet SMART i 1988 ud fra mangel på adequate tests til denne patient-gruppe.

SMART er en kategorisering af funktions niveauer baseret på Glasgow Coma scale.

Senere udviklet til at kategorisere al adfærdsmæssig respons, observeret under brug af et gradueret og struktureret sensorisk stimulations program.

Formålet er at opnå arousal, men også at øge patientens bevidstheds niveau.

SMART er designet til at give et struktureret sensorisk input og på samme tid at undersøge patientens evne til at bearbejde informationer. Endvidere at gøre det muligt for undersøgeren klart at differentiere starttidspunktet for bevidsthed.

SMART giver en hierarkisk kategorisering af alle observerede adfærds responser set hos denne patientgruppe. Programmet involverer visuelle, taktile(følesans), auditive (lyd), olfactoriske(lugt) og gustatoriske(smag) stimuli.

Eksempler på resultater:

SMART kan identificere bevidsthed hos patienter tidligere og registrere et højere kognitivt niveau hos patienterne end andre sammenlignelige tests omtalt i artiklen.

Projektet viser muligheden for at bruge SMART, som et diagnostisk og et undersøgelses redskab til nøjagtig opdagelse af følsomme forandringer i patientens adfærdsmæssige respons samt bevidsthedsniveau.

Det kræver et 3 dages kursus at kunne administrere testen. Testen kan udføres på 30-40 minutter.

GOAT GALVESTON ORIENTATION and AMNESIA TEST

GOAT = Galveston Orientation and Amnesia Test, et hjælpemiddel til bestemmelse af varigheden af den Post Traumatiske Amnesiperiode (PTA).

Formål: At undersøge, om patienten er klar, vågen og orienteret i tid sted og egne data, og om pt. kan huske eller fastholde oplysning om omstændighederne omkring indlæggelsen.

At finde frem til den første posttraumatiske begivenhed patienten kan huske, og hvornår denne begivenhed indtraf.

Princip: Sammentælling af fejlpoint, hvorefter den totale pointsum trækkes fra 100. Det antal fejlpoint der hører til det enkelte spørgsmål, står til højre for dette i skemaet.

Vejledning:

Punkt 1 indeholder 3 spørgsmål.

Tildel 2 fejlpoint hvis pt. ikke kan angive for og efternavn korrekt.

4 fejlpoint hvis pt. ikke kan oplyse egen fødselsdag (dato, måned, år), og 4 fejlpoint, hvis pt. svarer forkert på spørgsmål om, hvor han/ hun bor.

I alt kan pt. altså maksimalt få 10 fejlpoint for spørgsmålene under punkt 1.

Punkt 2 indeholder 2 spørgsmål, som tilsammen kan give 10 fejlpoint.

5 fejlpoint hvis pt. ikke kan oplyse, hvilken by han nu befinder sig i, og 5 fejlpoint, hvis pt. ikke kan oplyse at han er på hospitalet, evt. hvilket hospital.

Punkt 3: Max; 10 fejlpoint: 5 fejlpoint hvis pt. ikke kan huske indlæggelsesdatoen. 5 fejlpoint hvis pt. ikke kan huske transporten til hospitalet

Punkt 4. Max 10 fejlpoint: 10 fejlpoint hvis pt. ikke kan huske nogen begivenhed efter traumet, f.eks. opvågningen på hospitalet. 5 fejlpoint hvis pt. kan huske noget, der er sket efter traumet, men ikke kan give detaljer.

Punkt 5: Max 10 fejlpoint: 10 fejlpoint hvis pt. ikke kan huske nogen begivenhed før traumet,

5 fejlpoint hvis pt. kan huske noget, der er sket før traumet, men ikke kan give detaljer.

Punkt 6 -10: Som angivet i skemaet.

Beregning af GOAT score: Det totale antal fejlpoint for alle spørgsmålene trækkes fra 100.

Konklusion: Når patienten to på hinanden følgende dage opnår mindst 75 point (har mindre end 25 fejlpoint), konkluderer man, at den post-traumatiske amnesiperiode er ophørt.

Early Functional Abilities (EFA), niveau 1

Early Functional Abilities (EFA), - er en skala til evaluering af behandlingsforløb af svært hjerneskadede patienter i forbindelse med tidlig rehabilitering.

Formål

At monitorere og dokumentere rehabiliteringsforløbet for svært hjerneskadede patienter, hvor funktionsniveauet endnu ikke kan registreres på ADL skalaer (fx FIM og Barthel Indeks) og hvor reaktionerne på sensoriske stimuli i koma-skalaer (fx Glasgow Coma Score og Koma Remissions Skala) ikke beskriver forandringerne tilstrækkeligt.

Skalaen udføres tværfagligt af de faggrupper der sædvanligvis deltager i teamet omkring patientens rehabilitering og består af fire funktionsområder, der hver især har underpunkter (items):

Det vegetative system: sygeplejepersonale (fire items)

Facio-oral function: ergoterapeut, logopæd, sygeplejepersonale (fire items)

Sensomotorisk funktion: fysioterapeuter (syv items)

Kognitiv funktion: ergoterapeut, neuropsykolog (fem items)

De fire områder reflekterer de områder, der er centrale at vurdere som tidlige funktionelle færdigheder for den senhjerneskadede patient, og kan registrere responsen på den tidlige rehabilitering.

Indenfor hvert af de 20 items gives 1-5 point, efter patientens funktionsniveau. Der kan gives mellem 20-100 point. Pointene gives efter både kvalitative og kvantitative krav til funktionen.

Skalaens 20 items er sidestillede dvs. ikke hierarkisk opbygget i forhold til sværhedsgrad.

Selve scoringen udføres enten ved at fagpersonerne hver for sig har foretaget en scoring, for derefter at foretage en fælles tværfaglig scoring, eller ved at alle foretager scoringen sammen, men hvor hver faggruppe er ansvarlig for deres eget område. Det er patientens bedste respons der registreres ud fra observationer i dagligdagen. For at kunne følge patienterne over tid, anbefales det at patienten scores indenfor de første tre dage efter indlæggelse og derefter hver 14 dag.   

Målgruppe

Skalaen blev oprindeligt anbefalet til svært hjerneskadede patienter, men kan også anbefales til moderat skadede patienter. Skalaen anvendes bl.a. på Hvidovre Hospital og Hammel Neurocenter.

Tidsforbrug

Tidsforbruget for scoringen er 10-15 minutter for hver faggruppe.

Dansk manual til EFA kan hentes på:

http://www.ffy.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/EFA-Manual.PDF

Læs yderligere Videnscenter for hjerneskade oversigt over måleinstrumenter:

http://www.ffy.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/rating.pdf