Jubileumsnummeret du nå har i hendene gir et bilde av vårt aktivitetsperspektiv belyst gjennorn ulike synspunkt og aktivitetsteorier. Ergoterapeuters perspektiver er forskjellig fra det perspektivet legen, sosionomen, fysioterapeuten eller sykepleieren har, men ikke alltid lett å verbalisere. Dette jubileumsnummeret vil derfor synliggjøre innsatsen ergoterapeuter gjør for å sette ord på aktivitetsperspektivet og gjøre vårt bidrag tydeligere for brukeren i helse- og sosialtjenesten. Det viktigste bidraget er likevel ergoterapeuters arbeid i den praktiske hverdagen - de synlige aktivitetene sammen med brukerne.

Som en introduksjon vil jeg her gjøre et kort resymé over ergoterapifagets historikk med vekt på aktivitetsperspektivet. Deretter vil jeg utdype aktivitetsbegrepet og grunnsynet i ergoterapi slik jeg ser det. Historien forteller noe om vår tradisjon som har formet perspektivet i dag. Grunnsynet er de grunnleggende antagelsene for vårt valg av teorier og vår ergoterapivirksomhet.

Ergoterapi - eller Occupational Therapy - bygde sine ideer og begrunnelse fra Moral Treatment (Fra morales =sedvane). Dette var en retning innen europeisk og nordamerikansk psykiatri, som ble utviklet fra 1780-åra spesielt av Pinel (Frankrike) og Tuke (England). Rush (USA) brakte ideene fra Europa til Nord-Amerika. Moral Treatment reduserte tvangstiltak i tukthusene - og innførte en «moralsk oppdragelse». Dette innebar en vekt på samfunnets moralske ansvar for å gi tilbud til folk med behov for trening til vanlig skikk og sedvane (Kielhofner 1995). Moral treatments ideer påvirket hele den vestlige verden, også Norge. Wedel Major som arbeidet for å bedre de «sinnsykes kår» i Norge var bl.a. påvirket av denne tradisjonen. Moral Treatments behandlingsideer i den vestlige verden ble etterhvert avløst av medisinsk tenkning mot slutten av 1800-tallet. Ergoterapifaget oppsto rundt 1900 - på mange måter som en motreaksjon til biologisk-medisinsk tenkning. Psykiateren Adolf Meyer, en av ergoterapifagets grunnleggere, kritiserte de som var opptatt av å se årsaker til menneskelige problemer i celler, fysiologi eller biokjemi og argumenterte mot Kræplins klassifisering av sykdommer (Diasio Serret 1985). Meyer utviklet en funksjonell-pragmatisk tilnærming sammen med Dewey, Pierce og James (Diasio Serret 1985, Greystone Isaksen 1997). Meyer foreslo beskrivelser av ufike aktivitetsfunksjoner, kalt ergasias (fra gresk), han vektla bruk av opplysninger fra pasientens eget liv, det å benytte vanlige ord og sunt folkevett (Diasio Serret 1985). Meyer rettet søkelyset på mennesket som en helhet, menneskelig aktivitet, aktivitetsrytmer og tidsbruk (Meyer 1922/1977).

Tre af ergoterapifagets pionerer: Fra v. William Rush Dunton, Eleanor Clarke Slagle og Adolph Meyer.

Dunton, en av de tidlige ergoterapeutene, arbeidet med kvalitetssikring av ergoterapifaget ved å utarbeide klare standarder. Han foreslo i 1919 et Credo for ergoterapeuter, noe vi i dag i bearbeidet form kaller grunnsyn i ergoterapi (Hopkins 1983):

• That occupation is as necessary to life as food and drink

• That every human being should have both physical and mental occupation

• That A should have occupations which they enjoy, or hobbies.... Every individual should have at least two hobbies, one indoor and one outdoor. A great number will create wider interests, a broader intelligence

• That sick minds, sick bodies may be healed through occupation.

Ergoterapi kom først i gang innen psykiatrien og senere i tuberkulosesanatorier. Eleanor Slagle utviklet «Habittraining» basert på Meyers teori, en tidlig form for ADL-trening der dagen ble strukturert ved hjelp av ulike aktiviteter (arbeid, personlig omsorg, hobbyer), hvile og søvn (Slagle 1922). Interessant er Slagles vennskap med nobelprisvinneren Jane Addams, grunnleggeren av sosialarbeider faget i USA. Addarns representerer også en viktig inspirasjon for ergoterapi gjennom «the art and craft-movernent». Denne bevegelsen vektla betydningen av kunst- og håndverk fra immigrantenes egen kultur med bruk av naturlige materialer. Målet var å forhindre fremmedgjøring som fulgte med den industrielle revolusjon og immigreringen i et fremmed land (Kielhofner 1995, Greystone Isachsen 1997). Dette påvirker og blir en viktig inspirasjon i bruken av kreative aktiviteter i ergoterapi.

Begge verdenskrigene satte fart i utdannelsen av ergoterapeuter i den vestlige verden. Norsk helsevesen fikk de første utenlandsk utdannede ergoterapeutene (da kalt arbeidsterapeuter) på slutten av 40-årene. Den første ergoterapeututdanningen stadet i Oslo i 1952. Også i Norge arbeidet de første ergoterapeuter innen psykiatrien, tuberkulosesanatorier og senere attføringsinstitutter.

Ergoterapifaget har siden 50-tallet gjennomgått store endringer. Faget knyttet seg tidlig til anerkjente biologisk-medisinske teorier. Ergoterapeuter arbeidet innen inslitusjoner, spesielt sykehustjenesten. Faget utviklet arbeidsmetoder innen somatisk helsetjeneste med biomekaniske og neurofysiologiske behandlingsmetoder og innen psykiatrien med kreative psykodynamiske og eksistensialistiske arbeidsmetoder. I hovedsak ble målet for behandlingen å «kurere» sykdom og funksjonsvansker ved hjelp av aktiviteter som middel. Vektleggingen av aktivitetsperspektivet som et menneskelig behov og aktivitet som mål kom i skyggen for det medisinske perspektivet med behandling. Ergoterapifaget ble definert som: «En behandlingsform som har til hensikt å bedre eller vedlikeholde pasientens tilstand fysisk, psykisk og sosialt - ved hjelp av aktiviteter basert på pasientens egen -innsats» (NETFs udaterte brosjyre fra 70-tallet). Rundt 1980-tallet økte antall ergoterapeuter i kommunehelsetjenesten i tråd med reformer innen helse- og sosialsystemet. Det ble etterhvert lagt større vekt på å se helseproblemer i et sosialt framfor medisinsk perspektiv. Ergoterapifagets teorigrunnlag og yrkesfunksjon ble diskutert og videreutviklet. Faget tok i større grad tak i grurmleggernes ideer om menneskelig aktivitet. Systemiske og dialektiske teorier ble tatt i bruk, som i større grad ser på mennesket som en helhet og i samspill med sine omgivelser. Ergoterapifaget står, som vi ser av historien, i en samfunnsmessig sammenheng og påvirkes av helse- og sosialpolitiske beslutninger og prioriteringer. Interessant fremover blir f.eks. WHOs nye klassifisering av ICIDH-2 der bl.a. aktivitet og aktivitetsbegrensning har fått en sentral plass.

Vi har nevnt «menneskelig aktivitet», og tenker da spesielt på den virksomheten mennesker utfører. Selv om «aktivitet» har stått sentralt i faget siden starten, har det likevel vært vanskelig (og kanskje heller ikke ønskelig) å gi en entydig definisjon av begrepet. Engelsktalende ergoterapeuter benytter ordet «occupation». Forenklet kan ordet oversettes fra latin til «å fange meningen med tida» eller «okkupere tid og rom». Dette innebærer at tida fylles og struktureres med ufike gjøremål gjennom dagen og året. Den nordeuropeiske bruken av ordet «ergoterapi» stammer fra det greske ordet ergazethai. Dette kan forståes som virksomhet, verdifull gjerning, aktivitet som er verdifull, meningsgivende og behovsdekkende. Dette innebærer et perspektiv på aktivitet der den enkelte persons forståelse og opplevelse av aktivitet er av sentral betydning.

Vi kan foreløpig støtte oss til definisjonen av aktivitet slik de er beskrevet i studieplanene for ergoterapeututdanningene i Bergen (1993), Tromsø (1991) og Trondheim (1989):

«Aktivitet uttrykker forbindelsen mellom individet og omgivelsene. Aktivitet i ergoterapisammenheng innehærer en meningsfull og målrettet handling, eller virksomhet. Aktivitet er sammensatt av ulike komponenter, og består av en indre side som innebærer tenkning, bearbeiding, planlegging og en ytre observerbar side som viser seg i praktisk utføring. Aktivitetene kan ha ulike former som f.eks. arbeid, lek/fritid og omsorgsaktiviteter.»

Aktiviteter innebærer både arbeid, lek og omsorgsaktiviteter som gir opplevelse av mestring eller mening. Arbeid er produktiv eller lønnet virksomhet og læring i skole. Lek er barns og voksnes utforskning, fritidsaktiviteter og hobbyer. Omsorgsaktiviteter innebærer ADL -aktiviteter i dagliglivet - som er med på å vedlikeholde oss selv og andre. Dette inkluderer personlige aktiviteter

som f.eks. hygiene, toalett, spising, mobilitet, og mer utadrettede, instrumentelle aktiviteter som matlaging, husarbeid, innkjøp, barnestell o.l. Aktivitetene som mennesket fyller tida si med, varierer fra person til person. Dette påvirkes av alder, kjønn, kulturtilbørighet, livssituasjon, interesser og sosiale roller.

Hvilke verdier eller filosofi bygger vi i dag vår ergoterapivirksomhet på? Dette er uttrykt på ulike måter gjennom historien. Basert på den nye Rammeplan for ergoterapeututdanning (1996, til godkenning i KUF) og Kielhofners (1996) studier og beskrivelser, tillater jeg meg å uttrykke grunnsynet med egne ord i tre grunnleggende antagelser:

• At mennesket er av naturen aktivt

• At det er en sammenheng mellom aktivitet, miljø og helse

• At aktivitet er et middel og mulighet for å styrke helse

Fra fødselen av er mennesket aktivt, utforskende og i samhandling med andre mennesker og omgivelsene rundt seg. Gjennom de daglige aktivitetene oppfylles krav og forventninger fra sosiale omgivelser og kulturen og gjør mennesket til et samfunnsmessig individ. Også mennesker med ulike funksjonsvansker eller sykdommer er, eller ønsker å være, delaktig i daglige gjøremål. Mennesket er aktivt og har iboende ressurser som det gjelder å ta i bruk.

«Å gjøre er å være» er en forenklet måte å beskrive menneskets aktivitetsnatur. Mennesket finner sin plass i verden ved å fylle tida med ulike typer aktiviteter. Om vi tenker over det mangfoldet av aktiviteter de fleste av oss fyller dagen med, vil mange si at dette faktisk er med på å gi livet mening. Noen aktiviteter er uttrykk for kreativitet og lystbetont interesse, andre aktiviteter vektlegger det som er nødvendig eller verdifullt i kulturen, andre igjen gjenspeder samfunnsengasjement, produksjon eller vedlikehold av en selv og andre. Det gjelder for mennesker å finne sin egen balanse eller rytme i ulike aktiviteter. Gjennom aktivitet utvikler mennesket seg selv, men også miljøet og samfunnet rundt. Ulike aktiviteter er kulturbærere, og styrker samfunnets og personens identitet.

Denne trangen til aktivitet og utforskning mener vi er grundleggende behov eller egenskaper hos mennesket, det kjennetegner menneskearten - altså en del av vår menneskenatur.

Sykdom, skader og funksjonsvansker kan forhindre daglig aktivitet. Likeså kan forhold i det sosiale miljøer og tilretteleggingen av de fysiske omgivelsene hindre eller begrense aktivitet. Aktivitetsvanene påvirker også helse og funksjon; Passivitet forringer kroppens funksjoner og dermed helse. Stress og overbelastning i arbeid og hjem påvirker ens helsetilstand negativt.

Aktivitetsproblemer kan beskrives som manglende samsvar mellom menneskets reelle forutsetninger for aktivitet og menneskets ønsker for aktivitet eller omgivelsenes krav. God helse og helseproblemer oppleves ulikt av mennesker; sykdommer gir ulike uttrykk. Aktivitetsproblemer kan derfor arte seg forskjellig ut fra den enkeltes opplevelse av mestring eller mening gjennom aktivt dagligliv.

Ergoterapi er aktuell når helsa svikter eller står i fare, slik at det går ut over de daglige aktivitetene. Etter som aktivt hverdagsliv er så viktig for det enkelte mennesket og samfunnet, er god aktivitetsfunksjon mål for ergoterapivirksomhet. Mennesket har en god aktivitetsfunksjon når det utfører Ønsket og meningsfullt arbeid, lek eller omsorgsaktiviteter i samspill med dets fysiske, sosiale og kulturelle verden.

Etter som det er en sammenheng mellom aktivitet og helse, er også aktivitet en mulighet for å fremme helse og meningsfull hverdag. Sentralt i ergoterapitiltak står derfor tilrettelegging for at brukerne får aktivitelserfaringer. Ergoterapeuter anvender aktiviteter direkte i behandling, men også indirekte ved tilrettelegging for aktivitet, f.eks. tilpassing av omgivelser og tekniske hjelpemidler.

De friske, aktive og sunne sidene hos ett menneske er viktig å fremheve for å støtte mennesket til personlig mestring og verdsetting i samfunnet. Dette innebærer et ressursorientert menneskesyn. Ergoterapeutens fokus ligger på hva mennesket virkelig gjør, utfører, hva det interesserer seg for og ønsker å være delaktig i - til tross for eventuelle begrensninger. Gjennom motivert egenaktivitet kan brukeren ta i bruk ressurser som gjerne kan ligge skjult i utgangspunktet.

Etter som egenaktivitet står sentralt må ergoterapi skje i en allianse og i et aktivt samarbeid med en likeverdig partner; klienten. Det er ikke terapeuten som vet best og skal handle aktivt, mens klienten er passiv. Ergoterapeuten vet nok mye om bl.a. menneskelig aktivitet, men klienten kjenner seg selv best. En konsekvens her er den ideelle terapeut som alliansepartner.

Aktiv medvirkning er også et viktig pedagogisk element etter som mennesker lærer bedre gjennom praktisk erfaring og egen problemløsning. Det letter også læringen når en person utfører de aktuelle aktivitetene i naturlige omgivelser. Ved å trene gjennom aktivitet i hjemmemiljø, i barnehagen o.l. vil dette styrke opplevelse av meningsfullhet, relevans og aktiviteten knyttes bedre til aktuelle mål for treningen.

Aktivitetsanalyser er et viktig redskap for ergoterapeuter for å finne relevante aktiviteter i behandlingen. Flere mener dette er kjernen i ergoterapifaget og vårt unike bidrag i helse- og sosialtjenesten. Aktivitetsanalyse innebærer å se på de enkelte delene som er involvert i en

kompleks aktivitet, for å synliggjøre hvilke muligheder ulike aktiviteter gir for læring, behandling og utvikling.

Grunnsynet danner de grunnsetningene vi bygger vår virksomhet på. i seg selv store idealer og verdistandpunkt om menneskets natur, som ikke direkte kan dokumenteres ved forskning. Antagelsene er ganske enkelt et startsted for vårt aktivitetsperspektiv. Ergoterapifagets grunnlag må fylles med mer solid substans gjennom teori, forskning, praktisk erfaring og etikk.

Når vi nå ser på teori og forskning, må vi innom ergoterapifagets mange paradokser eller mangslungenhet -alt etter som vi ser det. Ergoterapifagets grunnlag ligger i mange skjæringspunkter; mellom medisinsk- og naturvitenskap på den ene siden og samfunns- og humanvitenskap på den andre. Faget søker å forene teknikk og kreativitet (Greystone Isaksen 1997). Mattingly og Fleming beskriver at vi forholder oss fil «The TwoBody-Practice.» Både til sykdommer, «mennesket som en maskin» og til personen «den levende kroppen.» Faget har grunnlag både fra positivistisk og fenomenologisk viten. Dette gir oss en rik (eller forvirrende) mulighet til å forstå menneskelig aktivitet på ulike måter. Fra en objektiv biomekanisk aktivitetsanalyse fil en subjektiv tolkning av glede og mening med aktiviteter.

Det er viktig å utvikle egne teorier og forskning i forhold til menneskelig aktivitet. Teori og forskning gir oss nødvendige begreper for å beskrive menneskelig aktivitet, for å forstå sammenhenger og derigjennom kritisere, begrunne og utvikle praktisk ergoterapi. I tillegg er det viktig å utvikle beskrivelser av generell ergoterapi - bl.a. gjennom teorier som er aktuell uansett hvor ergoterapeuter har sitt arbeidssted. Dette tydeliggjør ergoterapeutens rolle i helse- og sosialtjenesten. Utviklingen i 80-åra la vekt på å hente opp, igjen grunnlagstenkninga fra pionerene. Aktivitetsperspektivet fikk en ny betydning, forklart med nye ord og teorier. For mange ord vil noen si ........

Praksismodellen A Model of Human Occupation, på norsk Modeff for Menneskelig Aktivitet (MMA), har blitt et viktig tilskudd til vår forståelse av aktivitetsperspektivet. likeså har ergoterapifaget fått viktige bidrag gjennom den russiske Virksomhelsteorien. Her vektlegges persorlighetsutviklingen med utgangspunkt i menneskets virksomhet.

MMA og Virksomhelsteorien tar utgangspunkt i systemisk og dialektisk teori og viser konsekvenser for praksis. Mattingly og Fleming går den andre veien. De tar utgangspunkt i ergoterapeuters historiefortellinger (narrativer) i den kliniske hverdagen. Ut fra dette springer ideer og teorier om ergoterapeuters kliniske resonnering, lignende norske studier er gjort av Grete Alve, Høgskolen i Oslo.

Spennende nok utvikles det i dag også nye vitenskapelige disipliner med forskning relevant for vårt fagfelt. Blant annet har bevegelsesvitenskapen (Movement Sciences) blitt presentert ved flere artikler i Ergoterapeuten de senere årene. Trolig enda viktigere for vårt fagfeltet er Aktivitetsvitenskapen (Occupational Science)

- studier av mennesket som en aktiv skapning. Som en smakebit på denne type forskning- og teoriutvikling kan vi nevne flowteorien.

Fra aktivitetsvitenskapen forventer vi oss mye spennende framover, spesielt er det behov for å utvikle vår norske eller nordiske forskningstradisjon og perspektiv innen dette emnet. i denne sammenheng må vi se de nordiske ergoterapeutene med felles språkforståelse som en familie. Allerede har forskerutdanning av ergoterapeuter i Sverige bidragit til et helt nytt ståsted for nordisk ergoterapi. jeg spår at forskning innen aktivitetsvitenskapen vil bh den viktigste bidragsyter til kunnskap, for ergoterapeuter de kommende år - både ved utdanningene, praksis og i fagbladet.

Bing, R. K: Occupational Therapy Revisited: A Paraphrastic Journey

AJOT, Vol 35, No 8, 1981

Bockoven, J. S: Legacy af Moral Treatment - 1 800's to 1910 AJOT Val XXV, No 5, 1971

Diasio Serret, K: Philosophical and Historical Roots af Occupational Theropy The Haworth Press 1985

Greyston Isachsen, S: Ergoterapi og problembasert læring, Hovedfagsoppgave i helsefag, Universitetet i Bergen 1997

Hopkins, H. L: An Historical Perspective an Occupational Therapy i Willard and Spackmans «Occupational Therapy» Philadellphia, 1983

Kielhofner, G & Burke, J. P: Occupational Therapy After 60 Years AJOT Val 3 1, No 10, 1977

Kielhofner, G: Conceptual Foundations af Occupational Therapy F. A. Davis Company 1992, rev 1996

Kielhofner, G: Kurs i Stockholm Theories af Occupational Therapy, mai 1995

Licht, S: The Founding and Founders af the Americcm Occupational Therapy Association AJOT XX[, 5, 1967

Meyer, A: The Philosophy af Occulpational Therapy, Archieves of Occulpational Therapy, Vol 1, 1922

ny trykk: AJOT no 10, 1977

Ness, N. E: Ergoterapi - fagets ide- og teorihistorie, Høgskolen i Sør-Trøndeloq, Ergoterapeututdanninga 1994

Nilsskoq, G: Framvekst av arbeidsteralpeut/ergoterapeutyrket i Norge. Perioden 1950 ~ 1980 Oppgave til Sosialpolitikk Storfag, Universitetet i Tromsø. 1991

Pinel, P: Medical Philosophical treatise an mental alienation. 1801. Publ. i Licht 5 (Ed) Occupational therapy Source Book 1948, s 19-2,4

Rådet for høgskoleutdanning i helse~ og sosialfag: Forslag til revidert rammeplan for ergoterapeututdanning, sept 1996

Slagle, E. C: Training Aides for Mental Patients, Archieves af Occupctional Therapy Vol 1, no I 1922

Trombly, C. A Menneskelig aktivitet 1995 Eleanor Clarke Lecture, Ergoterapeuten (Dansk) nr 20, 1996

Tuke, S Description af the Retreat, an institution near York, for insane persons, 1816 Publ. i Licht 5 (Ed) Occupational Therapy Source Book 1948 p 40-56

Yerxa, E. J Same Implications af Occupational Therapy's History for its Epistemology, Values, and Relation to Medicine AJOT, Nu 1, Jan 1992